Diagnóstico en Dispepsia Funcional

El diagnóstico es por exclusión; el reto principal está en eliminar las posibles causas estructurales y orgánicas de la dispepsia.

Hallazgos clínicos: a pesar de que en el inicio de este siglo, Lord Moynihan postuló que el diagnóstico podía ser hecho de la historia clínica, esto fue refutado posteriormente. De hecho, la dispepsia funcional no es fácilmente distinguible de otras causas de dispepsia.

Lo cual contrasta con otro problema funcional como el síndrome de intestino irritable. En el cual el diagnóstico por la clínica es altamente confiable. Se estima que los médicos experimentados llegan a un diagnóstico clínico adecuado en 50% de los casos; esta posibilidad puede ser mayor si se practican cuestionarios estructurados.

Clínicamente, algunos autores la clasifican de acuerdo con los síntomas en tres tipos o subgrupos (27):

1. Dispepsia tipo ulcerosa:

La cual se define por la presencia de tres o más de las siguientes características: dolor epigástrico que se presenta entre las comidas. Puede despertar al paciente y aliviarse con los alimentos, antiácidos y antagonistas de los receptores H2.

2. Dispepsia tipo dismotilidad:

Se define por la presencia de tres o más de las siguientes características: saciedad precoz, llenura postprandial, emesis, náuseas y sensación de distensión abdominal; cuyo malestar aumenta con la ingestión alimentaria.

3. Dispepsia inespecífica:

Sus síntomas no permiten clasificarla en ninguno de los dos grupos anteriores.

Anteriormente se incluía otro grupo que era la dispepsia tipo reflujo la cual hoy día la mayoría de autores considera que hace parte del espectro de la enfermedad por reflujo gastroesofágico, puesto que sólo alrededor de la mitad de los pacientes evidencia hallazgos macroscópicos endoscópicos de esofagitis, pero, al practicar las pruebas estándar (por ejemplo, medición de pH de 24 horas), se confirma la presencia de criterios para el diagnóstico de la misma (30), o haciendo parte del hoy conocido esófago irritable, con aumento de la sensibilidad esofágica al ácido.

Es frecuente hallar superposición sintomática, encontrándose que la mayoría son dispepsia inespecífica (71%), seguida por dispepsia tipo úlcera (24%) y dispepsia tipo dismotilidad (5%) (6).

Un estudio local mostró similar frecuencia en la dispepsia tipo úlcera y el tipo dismotilidad, con una coexistencia de las características de los distintos grupos en 20% de los pacientes (7); en otros trabajos se ha encontrado superposición de los mismos hasta en la mitad de los pacientes y en el seguimiento a un año alrededor de 50% cambiaba su perfil sintomático en ese lapso (8).

Otros han sugerido un subgrupo al cual se le ha acuñado el término de dispepsia flatulenta o biliar, que se caracteriza por dolor en hipocondrio derecho asociado o no a aumento de bilirrubinas o fosfatasa alcalina, sin evidencia de litiasis o dilatación del colédoco.

Se cree que puede ser debida a disfunción del esfínter de Oddi, acompañado de eructos, llenura y distensión postprandial, a la cual han tratado sin éxito de demostrar asociación con enfermedad biliar y que pertenece más al subgrupo de dispepsia tipo dismotilidad (31).

Infortunadamente, estas categorías no se han podido correlacionar con disturbios fisiopatológicos específicos o respuesta clínica (7, 32)

Evaluación clínica

El gran valor de la evaluación clínica está en categorizar qué pacientes están en alto riesgo de presentar enfermedad orgánica.

Por lo anterior, se deben investigar algunos rasgos que así lo sugieren: el inicio reciente de la enfermedad en pacientes mayores (más de 45 años); la irradiación del dolor, la cual es muy rara en pacientes con úlcera péptica no complicada o dispepsia funcional; la severidad de los síntomas, a mayor intensidad más probabilidad de cursar con causa orgánica; la ritmicidad, los síntomas que pueden despertar en el curso de la noche sugieren posibilidad de organicidad, al igual que en los pacientes que presentan compromiso repetitivo matinal puede sugerir alcoholismo o embarazo no diagnosticado; síntomas asociados de compromiso general, como son la pérdida de peso al igual que el vómito recurrente y la disfagia.

Lo anterior viene reforzado por trabajos como el publicado recientemente por Lundquist et al. (33) que apoya la idea de que el cuadro sintomático no siempre se correlaciona con las posibilidades diagnósticas orgánicas o funcionales.

Los hallazgos en el examen clínico que se deben investigar son la presencia de anemia o ictericia; evaluar la existencia de ascitis, organomegalias y adenopatías, pues, su presencia sugiere patología orgánica.

Los exámenes de laboratorio deben tenerse listos para la evaluación inicial, al menos, un hemoleucograma con velocidad de sedimentación globular, pruebas funcionales hepáticas y uroanálisis; otros exámenes, por ejemplo, electrolitos y amilasemia, entre otros, se deben solicitar dependiendo de la situación clínica.

(Lea También: Tratamiento en Dispepsia Funcional)

ENDOSCOPIA DIGESTIVA SUPERIOR:

Menos de la mitad de los pacientes sometidos a endoscopia por dispepsia muestra anomalías significativas; hay estudios que muestran en 20% enfermedad ulcerosa péptica; 25%, cambios de enfermedad por reflujo gastroesofágico y 1-2%, malignidad de tracto gastrointestinal alto. En países asiáticos donde hay mayor incidencia de cáncer gástrico, como en Corea, la prevalencia de úlcera péptica fue de 24% y de 4% para el cáncer gástrico (34), comparado con estudios llevados a cabo en Italia donde dicha prevalencia es de 21,4% y 0,6%, respectivamente (24).

El comité de políticas públicas del Colegio Médico Americano dio, en 1983, algunas recomendaciones sobre la evaluación, el seguimiento y las pautas de manejo de los pacientes con dispepsia. Para los pacientes sin evidencia de posible enfermedad de base, recomendaban el manejo con antagonistas de los receptores H2; si no mostraban mejoría a los 7-10 días o si al cabo de 6-8 semanas no presentaban buena respuesta o había recurrencia precoz, se sometían a endoscopia digestiva alta.

Estas guías no han estado sujetas a estudios prospectivos y sus repercusiones en la salud de los pacientes son desconocidas.

Pacientes con úlcera péptica

Para entonces, ellos asumían que los pacientes con úlcera péptica y dispepsia funcional eran tratados óptimamente con bloqueadores H2; hoy día se sabe sobre la relación causal de la infección por H. pylori en úlcera duodenal (95%) y úlcera gástrica (70%); además, múltiples estudios muestran su limitada utilidad en los pacientes con dispepsia funcional; adicionalmente, pensaron que era menos costoso hacer el tratamiento que practicar una esofagogastroduodenoscopia.

Hoy día se ha demostrado que el hacer el examen precozmente conduce a disminuir el número de visitas médicas al tener un diagnóstico más específico y se disminuye también el consumo de medicamentos, lo cual genera menos costos en salud y aumenta la satisfacción del paciente, mejora la calidad de vida a corto plazo aunque persistan los síntomas y estimula una mayor actividad física y el promedio de sueño (35).

Reconociendo que el objetivo es excluir una enfermedad orgánica seria, v.gr. cáncer gástrico en países como Japón, Chile y Colombia:

Que son regiones endémicas de cáncer gástrico, estaría más indicada la endoscopia inicial. No existe acuerdo ni trabajos disponibles donde podamos fijar un límite de edad para los pacientes a quienes de entrada se les debe practicar una endoscopia digestiva alta; para países del mundo occidental donde dicho cáncer no es de tan alta incidencia como el nuestro, se ha fijado la edad de 45 años pero, en esos mismos pacientes, 3% de los cánceres se presentan en menores de 35 años.

Es de esperar que en nuestro medio, por ser un país con alta prevalencia de dicha enfermedad, debamos practicar de manera precoz este estudio. El grupo europeo de estudio de H. pylori (36) aconseja llevar a cabo la endoscopia a menores de 45 años, solo si presentan síntomas y signos de alarma sobre una posible enfermedad orgánica, anteriormente descritos.

Los anteriores factores demográficos hacen que la aproximación más efectiva y de mejor costo-beneficio sea aún incierta y depende de factores múltiples incluidos los anteriormente referidos.

En resumen, no existe discusión en que debamos investigar aquellos pacientes que presentan síntomas severos y de alarma, signos de enfermedad orgánica. Antecedentes familiares de cáncer gástrico y la presencia de cancerofobia (no olvidemos el fenómeno Nocebo, en el cual si el paciente piensa que puede tener una enfermedad seria, es más probable su existencia).

ESTUDIOS IMAGENOLOGICOS:

La serie esofagogastroduodenal únicamente se practica si la endoscopia no está disponible. Son conocidas sus limitaciones de sensibilidad y especificidad, debido a las dificultades de interpretación ante las evidencias de cicatrices y cirugías previas, o a su pobre capacidad de diferenciación entre úlcera gástrica benigna o maligna.

La ultrasonografía es especialmente útil para excluir la enfermedad biliar y pancreática.

La tomografía axial computadorizada y la resonancia nuclear magnética nos servirían para descartar malignidad intraabdominal y pancreatitis crónica.

Pruebas especializadas: los estudios de vaciamiento gástrico (gammagrafía, ecografía y radiología) y los estudios de motilidad gastroduodenal (manometría y electrogastrografía) son limitadamente sensibles o específicos y no ayudan al diagnóstico ni como guía terapéutica; hacen que sean confinados sólo a investigaciones científicas (no clínicas).