Temas Libres: La Calidad de los Servicios de Enfermería, Reflexión

Julián Andrés Barragán B*

Resumen

Parte de la reflexión descrita está enfocada al planteamiento de la calidad en la prestación de los servicios de salud y permite realizar un avance desde la implementación de las normas de calidad ISO 9000 en sus puntos más críticos. La situación de las instituciones prestadoras de salud y la nueva legislación enfrentan a la profesión a hacer parte de los cambios al interior de las entidades y a ver al usuario (cliente) como parte primordial y eje de la prestación de servicios. El reto para enfermería se impone al generar avances desde su ser y su quehacer en el cuidado de personas, grupos y sociedad: brindar cuidados con calidad. Ésta es una aproximación a una de tantas metodologías.

Palabras clave: servicios de enfermería, servicios de salud, calidad, procesos, Normas ISO 9000, documentación, usuarios.

Abstract

Part of the described reflection is focused on the position of the element of quality in the delivery of health care ser-vices; it also allows advances in the implementation of the most critical points of the ISO 9000 quality norms.

The current condition of the health care institutions plus the new legislation lead the nursing profession to become part of the changes developing within the institutions and the consideration of the user (client) as the primordial axis in the delivery of health services. An imposing challenge for the nursing profession is derived from the generation of advances in its being and its doing in the care of persons or society groups: to provide quality care. This is an approach to one if many methodologies.

Key words: Nursing services, health services, quality, pro-cesses, ISO 9000 norms, documentation, users.

Actualmente, la calidad de los servicios de salud ha sido motivo de controversia entre los usuarios del Sistema de Seguridad Social, por cuanto, son parte activa y determinante del mismo. El usuario de hoy es más exigente, no se conforma con una prestación de mala calidad, exige que se le presten servicios óptimos y oportunos, sin que le impliquen pérdida de tiempo y que respondan a sus necesidades. Si bien, el término calidad, determina dar al usuario más de lo que espera, es decir, superar sus expectativas, en salud es difícil determinar cuál es ese valor, y más aún dado el concepto no muy erradicado de “paciente”.

En enfermería, la situación es compleja, puesto que la prestación de servicios viene condicionada con viejos paradigmas donde el “paciente” debe aceptar todo lo que se le haga, sin hacer el más mínimo reproche. Tal vez el tiempo y los cambios dentro de las empresas de salud, han modificado poco a poco la concepción del personal que ahora reconoce y difícilmente acepta esta situación. Entonces ¿Cómo lograr cambios a la prestación de los servicios de enfermería y cómo se garantiza al usuario la calidad?

Situación Actual

Con las nuevas reglamentaciones del estado, en cuanto a la prestación de servicios de salud y el establecimiento de sistemas de aseguramiento de la calidad, se han dado cambios dentro de las instituciones desde hace varios años, como la elaboración de guías, protocolos y procesos que si bien son válidos no aseguran del todo la calidad puesto que se elaboran, difunden y archivan, para ser parte de la historia de la institución. El control por parte de las entidades reguladoras y de las mismas E.P.S ha hecho que las instituciones estructuren documentos sobre cómo “se hacen las cosas”, inviertan recursos y tiempo, con el fin de realizarlos, presentarlos y cumplir los requerimientos, más que con las nece-sidades de los usuarios. Si bien, la experiencia exitosa de algunas entidades permite tener documentos como guía o referencia, no significa que se copien y adapten, pues existen diferencias marcadas, que hacen propios los procesos; entre estos los recursos, los mismos usuarios, y las condiciones científicas de la institución.

Por otra parte, no basta con tener documentados los procedimientos hechos por enfermeras, médicos y personal asistencial y que estos sean conocidos por todos, pues no hay un seguimiento estricto, el control que asegure el cumplimiento de las actividades.

Cuando no existe una conciencia de calidad en el equipo de salud, se cae en la típica personalización de la prestación del servicio, esto es, que cada quien hace las cosas a su manera. Es común ver en un hospital a un grupo de profesionales dando manejo médico por “turnos”, se cambia constantemente el tratamiento del usuario sin que se le resuelva la condición, pasa de profesional en profesional sin que existan criterios establecidos, llevando a complicaciones y estancias prolongadas. En enfermería la situación no es diferente: procedimientos no funda-mentados, desconocimiento del papel del profesional, realización de actividades de forma personal que carecen de criterios científicos, falta de claridad en las funciones, poca o nula autonomía, entre otras. Todo lo anterior recae en la prestación de servicios de mala calidad y usuarios insatisfechos.

Actualmente, con la aplicación de normas de calidad estándar, el reto se impone. La forma de estructurar un cuidado de enfermería de calidad, tal y como lo exige la reglamentación resulta interesante; determinar un servicio de enfermería y en general de salud basado en el cliente, presupone la organización de un sistema de gestión de la calidad que se oriente en las expectativas del cliente y que éste forme parte fundamental de su organización.(1)

Calidad en la Prestación de Cuidados de Enfermería

En muchas instituciones de salud y más aún de provincia, las actividades de las enfermeras se limitan a obedecer órdenes médicas, realizar procedimientos y atender pacientes no más allá de realizar un trabajo cotidiano.

La dimensión del ser y el quehacer en un hospital o clínica no van más allá de coordinar y administrar servicios y recursos. Angustiosamente el traba-jo se ha vuelto individualista y la motivación por el mejoramiento es escasa. Para lograr la calidad en la prestación de los servicios de enfermería considero que es necesario, desde el punto de vista de la profesión:

1. Empoderamiento: las enfermeras (os) deben visualizarse como un grupo profesional capaz de dimensionar el cuidado desde varias óp-ticas, comprometerse con la profesión y visionarse como cuidadoras con criterios científicos. El compro-miso y sentido de pertenencia con la profesión, la empresa y el gremio debe ser total.
2. Investigación: el “ser y el quehacer” de la enfermería debe sustentarse en la búsqueda de conocimiento. El avance de la ciencia es cada día mayor y la enfermería debe avanzar con ella.
3. Formación: debe ser constante y dedicada, las enfermeras y enfermeros no podemos avanzar sin obtener los conocimientos suficientes que nos permitan desarrollar procesos confiables.
4. Dimensión: el empoderamiento lleva a crear expectativas y a ambicionar aspectos en la prestación de servicios. Si existe un grupo de salud que desea cambios radicales y mejoras en la calidad es precisa-mente enfermería y más aún los nuevos profesionales quienes no desean continuar con viejos paradigmas.

Desde el punto de vista del usuario:

1. Requisitos del usuario: es importan-te determinar las condiciones y los requisitos del usuario,(2) no todos son iguales y todos esperan cosas diferentes.

El cuidado se ha documentado para ser brindado bajo estándares estrictos, aspecto que tiende a la generalización y a la implementación de medidas casi autómatas por parte del personal.

2. Expectativas del usuario: Enfermería debe indagar qué es lo que espera el usuario.(3) Generalmente tendemos a equivocarnos, el paciente no espera sólo atención médica, espera que el personal lo en-tienda, lo ayude en su situación haciendo uso de su conocimiento.

3. Necesidades del usuario: la aplicabilidad del proceso de enfermería y el desarrollo de diagnósticos de enfermería fundamentados en las necesidades humanas, permite que la concepción del “ser humano” va-ya más allá de la aplicación de simples intervenciones.

4. Autocuidado: término muy común en nuestros días, del cual enferme-ría ha sido pionera. El restablecimiento de la salud debe ser integral, el usuario espera restablecer las condiciones de salud anteriores al evento patológico.

Sistema de Gestión de Calidad Normas ISO

Si bien la norma ISO 9000 está orientada a la calidad del producto,(4) para la calidad del servicio resulta aplicable en la mayoría de los casos. En Colombia varias instituciones prestadoras de salud (I.P.S.) han acreditado sus ser-vicios en ISO 9001 (2000) con resulta-dos excelentes para los usuarios. La norma en la mayoría de numerales permite estructurar un sistema de calidad integral que sirve como eje para la prestación de servicios. El siguiente es un análisis de la implementación de la norma en sus puntos más importantes y su correlación con los procesos de enfermería ajustables.

Enfoque basado en procesos

La norma es clara en definir el enfoque: procesos.(5) Desde cualquier óptica, los procesos son fundamentales para el desarrollo de actividades ten-dientes a la prestación de servicio con calidad. “Para que una organización funcione de manera eficaz tiene que identificar y gestionar numerosas actividades relacionadas entre sí, una actividad que utilice recursos y que se gestiona con el fin de permitir que los elementos de entrada se transformen en resultados, se puede considerar como un proceso”(6) El transformar significa dar valor agregado. En enferme-ría son numerosos los procesos manejados y más aún los valores agregados que pueden ir más allá de simples tangibles: trato amable, información acerta-da, comodidad física y atención, entre otros.

Documentación

La documentación es importante para la norma, es la forma de plantear los procesos y mantenerlos disponibles. En algunos casos se convierte en una obligatoriedad tener procesos documentados para ciertas actividades, tal como sucede con el control de documentos y registros que en salud son vitales, como la historia clínica. La documentación incluye el manual de calidad con todos los componentes.(7) Con el avance de la tecnología es posible contar con recursos como la Intranet que permiten almacenar datos y disponerlos en la red para la consulta inmediata. El manejo de guías y protocolos en enfermería, que constituyen documentos, es ideal para su aplicación controlada.

Política de calidad

Tomando como base las expectativas y necesidades del cliente y analizándolas con las expectativas de la organización, es posible plantear una política de calidad más real y precisa. Debe enfocarse en la satisfacción del cliente y todos los procesos deben ser conducentes al logro de la misma. Nada dentro del sistema de gestión de calidad debe aislarse de la política de calidad.(8)

Planificación

Dentro del desarrollo de las funciones y actividades del profesional de enfermería, se encuentra la gestión y como parte de ésta la planeación. No resulta difícil desarrollar una planeación objetiva y real frente a la prestación de servicios o cuidados de enfermería, la cuestión radica en crear un diseño más estructurado, un plan fundamentado en razones científicas. La aplicación del proceso de enfermería y los diagnósticos de la NANDA resultan atractivos para dar valor agregado a los procesos.

Gestión de recursos

El manejo de recursos tanto humanos como materiales lo ha hecho enferme-ría. Disponer de los elementos indispensables para garantizar calidad de servicios no es innovador pero sí muy orientador y más aún cuando el control debe ser estricto en todos los casos: selección de personal idóneo, selección y control de proveedores, verificación de productos. En salud, la ventaja es mayor por el manejo de elementos que perjudican la salud y que requieren condiciones especiales.

Diseño y mejoramiento continuo

Puede aplicarse al diseño de la prestación del servicio más bien como una planeación enfocada a la introducción de avances, que tiene como eje el mejoramiento continuo, pero que resulta vital para el desempeño profesional y la satisfacción del cliente. La aplicación de metodologías como Sigma Seis para el control de errores y teorías como just in time, de restricciones, kaien, entre otras, son sustanciales para el logro del mejoramiento.

Seguimiento y medición

Proceso álgido y sustancial. El control de los procesos, sus resultados y las intervenciones permiten el avance en la prestación y a su vez, la disminución de los riesgos y las complicaciones en la realización de procedimientos. Va de la mano con el mejoramiento y permite: evaluar la satisfacción del cliente, ejecutar auditorías internas, medir procesos y servicios.

¿Control de producto / servicio no conforme?

Un punto difícil de clarificar. ¿Es posible en enfermería y en general en salud reprocesar o no entregar un ser-vicio no conforme antes de que llegue al usuario? La norma define que el producto o servicio que no cumpla las especificaciones no llegue al cliente: “la organización debe asegurarse de que el producto / servicio que no sea conforme con los requisitos, se identifica y se controla para prevenir su uso o entrega no intencional”(9) La intención es clara, pero en servicios es difícil de aplicar puesto que los errores repercuten en la salud del paciente directa o indirectamente y en varios grados de lesión. Difícil pero no imposible, se controlan insumos, procesos, guías y protocolos. Se analizan de antemano conformidades potenciales y se implementan acciones preventivas.De esta forma, la creación de sistemas de gestión, que garanticen la satisfacción del ya no “pasivo” usuario del sistema de seguridad social en salud es innovador y se convierte en un reto para la profesión desde el punto de vista de prestación de servicios.

Referencias Bibliográficas

1. International Organization for Standarization. Norma ISO 9000: Fundamentos de los Sistemas de Gestión de Calidad. Numeral 2.1: ISO, 9000 (2000).
2. International Organization for Standarization. Norma ISO 9000: Requisitos para los sistemas de Gestión de calidad. Numeral 2.2: ISO, 9000.
3. International Organization for Standarization. Norma ISO 9000: Términos Relativos a la calidad. Satisfacción del cliente Numeral 3.1.4: ISO, 9000.
4. International Organization for Standarization. Norma ISO 9000: Principios de Gestión de calidad. Numeral 0.2: ISO, 9000.
5. International Organization for Standarization. Norma ISO 9000: Fundamentos de los Sistemas de Gestión de Calidad. Numeral 2.1: ISO, 9000 (2000).
6. International Organization for Standarization. Norma ISO 9001 (2000): Introducción. Enfoque Basado en procesos Numeral 0.2: ISO, 9001 (2000).
7. International Organization for Standarization. Norma ISO 9001 (2000): Requisitos de la documentación. Manual de calidad. Numeral 4.2.2: ISO, 9001 (2000).
8. International Organization for Standarization. Norma ISO 9000: Responsabilidades de la Dirección. Política de calidad. Numeral 5.3: ISO, 9001 (2000).
9. International Organization for Standarization. Norma ISO 9001 (2000): Control del Producto no conforme. Numeral 8.3: ISO, 9001 (2000).

* Enfermero Universidad Pedagógica y Tecnológica de Colombia. Coordinador de Procesos de Gestión Clínica de Especialistas, Sogamoso. Enfermero Hospital Regional de Duitama Correspondencia: juanbabe123@hotmail.com Recibido: diciembre de 2005 Aceptado para publicación: marzo de 2006 Actual. Enferm. 2006; 9(3):15-18