Control de Laboratorio para la Terapia Anticoagulante

La sangre contiene procoagulantes que favorecen la coagulación y anticoagulantes que la inhiben, la actividad simultánea de estos componentes mantienen la fluidez de la sangre.

Cuando un vaso sanguíneo presenta una lesión, se pierde el equilibrio, los procoagulantes se acumulan en la región afectada y se activa la cascada de la coagulación. Ésta puede ser activada por cualquiera de las vías paralelas que la componen intrínseca o extrínseca.

La vía intrínseca es activada cuando la sangre entra en contacto con el colágeno o el endotelio afectado; el sistema extrínseco cuando los factores de coagulación liberados por el tejido lesionado activan la tromboplastina, ambas vías coinciden al final en una sola.

Tiempo de protrombina (PT)

Evalúa los factores de la vía extrínseca y sirve de control para la warfarina, los rangos a utilizar son de acuerdo a la patología.

Determina el tiempo que tarda el plasma en coagularse al añadir el calcio y factor hístico a una muestra de sangre.

La prolongación del PT en ausencia de anticoagulante sugiere déficit de protrombina, fibrinógeno o algunos de los factores V, VII, X.

Tiempo parcial de tromboplastina (PTT)

Evalúa las vías intrínseca y común de la coagulación, mide el tiempo que tarde en formarse el coágulo de fibrina en presencia de calcio y un fosfolípido, es adecuada para realizar seguimiento a pacientes que reciben heparina. El valor normal es variable de acuerdo con el laboratorio.

Un tiempo superior a este rango es señal de déficit de factores como: VIII, IX, XI, XII. En un paciente no heparinizado la deficiencia de la vitamina k.

Cuando no se obtiene fácilmente los niveles de PTT a pesar de altas dosis de heparina, se recomienda medir los niveles de heparina por el método de titulación con protamina.

International normalized ratio (INR)

El rango normalizado internacional es un cálculo matemático que se realiza para corregir los métodos. Implementados para medir el PT, con la finalidad de hacer más comparables los resultados tomados en diferentes lugares, el INR es un rango de tiempo de protombina estandarizado.

Entre más alto sea el INR, más probabilidades de complicaciones de sangrado puede tener el paciente.(1)

Cuidados de Enfermería

Objetivos

• Determinar un plan de atención de enfermería para el paciente con terapia anticoagulante
• Identificar signos de anticoagulación y sobre anticoagulación
• Proporcionar orientación al paciente anticoagulado
• Brindar herramientas de trabajo al equipo de salud para un cuidado con calidad.

Medidas generales

• Mantenga al paciente en reposo relativo para evitar el desprendimiento de trombos, (pacientes con patologías como tromboembolismo pulmonar y trombosis venosa profunda).(6)
• Evite el rasurado. Si es necesario realizarlo utilice máquina eléctrica
• No administre medicamentos por vía intramuscular, si no es estrictamente necesario, no realice masaje posterior
• Para las muestras de control de tiempos de coagulación tome en tubo tapa azul, 5 mL de sangre, y envíe inmediatamente al laboratorio, si el paciente tiene catéter central aspire con una jeringa de 10 mL, deseche esa sangre y tome otra muestra que enviará al laboratorio. Mantenga las medidas de asepsia para manipular el catéter
• Revise el reporte de los laboratorios en busca de trombocitopenia y descensos de la hemoglobina y hematocrito
• Consulte con el médico si el recuento plaquetario es menor de 100.000 cm3 , en ese caso descontinúe la mezcla.
• Valore al paciente continuamente en busca de evidencia de sobre anticoagulación: hematuria, equímosis, sangrado por heridas o sitios de venopunción, sangrado de encías, sangre en heces
• Disminuya al máximo todos los procedimientos invasivos incluyendo las punciones venosas
• En caso de presentarse emergencias que requieran procedimientos invasivos asegúrese de que el médico conozca los últimos valores de las pruebas de coagulación tomadas, hemoclasificación, etc.
• Asegúrese de aplicar estrictamente el protocolo para prevenir caídas en el paciente
• Asegúrese de que todo el personal que está manejando el paciente sepa que está anticoagulado, si es necesario ponga un rótulo en la carpeta del paciente indicando la situación, esto permite disminuir el riesgo de complicaciones accidentales en su manejo
• Recomiende el uso de cepillo con cerdas suaves.

Medidas específicas

Medicamentos por vía endovenosa

• No administre bolos de medicación ni conecte soluciones para cargas por la misma línea donde se está administrando la heparina, esto con el fin de no pasar bolos del medicamento
• Administre la heparina con bomba de infusión
• Tome e interprete diariamente el control de PTT según indicación médica
• Tome la muestra de sangre en el brazo contrario al sitio de la infusión, realice presión en el sitio de punción hasta cuando deje de sangrar y cubra con una cinta adhesiva
• Mezcle la heparina en solución salina normal para una duración no mayor de seis horas para evitar la inactivación de la heparina
• Realice control de PTT luego de 4 a 6 horas de iniciar la infusión y siempre que se modifique la velocidad de infusión
• No interrumpa la infusión de heparina sin orden médica, cualquier interrupción puede incrementar el riesgo de formación de coágulos
• Si el paciente va a ser sometido a algún procedimiento quirúrgico se recomienda suspender la infusión de heparina 6 horas antes
• Si se le va a someter a la inserción de algún medio invasivo como catéteres centrales, sondas, infórmese de la hora en que va a ser realizado para suspender la infusión
• Recomiende o sugiera el consumo de una dieta rica en fibra para evitar el estreñimiento, el cual se puede incrementar por el reposo indicado
• Evite la terapia respiratoria con ejercicios de vibración y percusión
• La infusión de heparina debe prepararse así: 98 mL de solución salina normal más 2 mL de heparina, y cambiarse cada seis horas.

Medicamentos por vía oral

• Para valorar el efecto de la warfarina determine el valor del PT según indicación médica(7)

• Si el paciente sale con tratamiento para manejo ambulatorio enfatice la importancia del control de PT según orden médica y de acudir al centro de atención si llegara a evidenciar sangrado (hematomas, equímosis, hematurias)
• En caso de tratamientos odontológicos informar a su médico qué tipo de medicamento usa
• Se recomienda administrar la medicación todos los días a la misma hora
• Si ocurre un error en la administración de la medicación informe inmediatamente al médico; no intente tomar otras medidas
• En el momento de la salida del paciente dé toda la información posible al paciente acerca del tratamiento que recibirá.
• Administre con precaución en pacientes que estén recibiendo medicamentos como aspirina, amiodarona, cimetidina, clofibrato, quinidina, neomicina y tetraciclina por vía oral alopurinol y trimetropin – sulfametoxasol, ya que tienden a aumentar el efecto anticoagulante.

Medicamentos por vía subcutánea

• Realice lavado de manos
• Ponga al paciente en posición cómoda y explíquele el procedimiento. Enseñe la técnica de administración. Lo más probable es que el paciente egrese con este tratamiento
• No intente eliminar la burbuja de aire de la jeringa prellena
• Verifique la dosificación antes de administrar el medicamento, las dosis de heparinas de bajo peso molecular varían de acuerdo con la marca del fabricante
• Seleccione el sitio de punción, recuerde que debe inyectarse en el tejido celular subcutáneo de la región antero lateral del abdomen, tanto en el cuadrante derecho como en el izquierdo
• Rote el sitio de aplicación
• Introduzca la aguja completamente en forma perpendicular en el espesor del pliegue cutáneo formado entre los dedos índice y pulgar del operador, este pliegue debe mantenerse durante toda la duración de la inyección.

• No realice masaje
• En el momento del alta hospitalaria explique al paciente y a la familia en forma clara y sencilla cuál es el medicamento que va a utilizar, el esquema que debe seguir, las precauciones que debe tener, cuándo acudir al médico.(8,9)

Referencias Bibliográficas

1. González MA, Lopera WD, Arango A. Manual de terapéutica. Bogotá: Ed. Corporación para investigaciones biológicas. 2002. p.318.
2. Alexander G, Turpie M, Alexander S, Gallus M. A synthetic pentasaccharide for prevention of deep vein thrombosis after total hip replacement. N Engl J Med, 2001. 344(9):19.
3. Goodman and Gilman’s. The pharmacological basis of therapeutics, Ed. Pergamon Press. Inc, 10th Ed, 2001.
4. PR Vademécum.3a. edición, Colombia: Panamericana, 2004.
5. Restrepo JG. Trombolisis, 8o curso anual de actualizaciones en medicina interna. Bogotá: Ed. Acta Médica Colombiana, 1995, p.177.
6. Sarasti H. El arte de la coagulación, 8o curso anual de actualizaciones en medicina interna. Bogotá: Ed Acta Médica Colombiana. 1995. p.215.
7. Wells PS, Holbroke KE. Interactions of warfarin with drugs and food. An intern med. 1994. p.121.
8. Urden S. Lough. Cuidados Intensivos en Enfermería 2a edición. Madrid: Harcourt Bruce. 1998. p.215.
9. Mosquera JM, Galdos P. Farmacología Clínica para Enfermería 3a. edición. Madrid: Mc Graw Hill. 2001. p.201.

Bibliografía

• Ruiz GJ. Fundamentos de Hematología. Primera edición. Buenos Aires: Ed. Panamericana. 2003 p.237.
• Chalem F, Escondon J, Campos J, Esguerra R. Medicina Interna, Tomo I. Ed. Bogotá: Impreandes. 1997 p.70-72.