Abdomen Abierto con Fístula Gástrica y de Colon Transverso

Lucy Stella Reyes*, Ligia Maria Henao**, Dora Elcy Castaño***

* Enfermera cuidados intensivos Clínica Carlos Ardila Lulle. Terapista enterostomal Universidad del Valle.
** Enfermera Clínica de Heridas Hospital Pablo Tobón Uribe. Terapista enterostomal Universidad del Valle.
*** Enfermera coordinadora Clínica de Heridas y Soporte Nutricional.

Clínica Valle de Lilly y terapista enterostomal Universidad del Valle.
Recibido: Febrero 28 de 2004 Aceptado para publicación: Abril 10 de 2004 Actual.
Enferm. 2004; 7(2):11-16.

Resumen

El abdomen abierto es una técnica quirúrgica para el tratamiento de la sepsis abdominal(peritonitis) realizada bajo anestesia, mediante la cual se hace lavado amplio de la cavidad abdominal y se deja protector de asas intestinales con bolsa de Bogotá (de polivinilcloruro, viaflex) u otros contenedores abdominales con la intención de realizar lavados repetidos según la evolución del paciente. Una de las complicaciones más graves en este tipo de pacientes es la fístula entero cutánea de tipo IV según la clasificación de SCHEIM.(1-8)

El manejo de estos pacientes exige una estrecha relación interdisciplinaria; de ello dependerá el pronóstico.

Se presenta el caso clínico de un paciente de género masculino de 56 años con antecedentes patológicos crónicos, quien por su obesidad severa (índice de masa corporal mayor de 45), se sometió a derivación bilio pancreática y switch duodenal; en el mismo tiempo quirúrgico se realizó colecistectomía y eventrorrafia con malla.

Por sus antecedentes quirúrgicos, como parte del tratamiento de su obesidad mórbida, presentó como complicación fístulas entero cutáneas y falla multisistémica.

El paciente requirió larga estancia hospitalaria, manejo de terapia enterostomal. Su evolución, esquema de tratamiento y la intervención de enfermería se presentan a continuación. También se adiciona revisión de literatura.

Palabras clave: abdomen abierto, fístula entero cutánea, gastroplastia, falla multisistémica, derivación bilio pancreática.

Abstract

The open abdomen is a surgical technique for the treatment of the sepsis abdominal(peritonitis) made under anesthesia, by means of which ample washing becomes of the abdominal cavity and protector of intestinal handles with stock market of Bogota (of polivinilcloruro leaves itself, viaflex) or other abdominal containers with the intention to make washings repeated according to the evolution of the patient. One of the most serious complications in this type of patients is the cutaneous whole fistula of type IV according to the classification of SCHEIM.(1-8)

The handling of these patients demands one narrow interdisciplinary relation; on it the prognosis will depend.

The clinical case of a masculine patient of 56 years with chronic pathological antecedents appears, who by his severe obesity (index of greater corporal mass of 45), was put under duodenal derivation bilio pancreática and switch; in the same surgical time it was made colecistectomía and eventrorrafia with mesh.

By his surgical antecedents, like part of the treatment of his mórbida obesity, it presented/displayed as complication cutaneous fistulas whole and fails multisistémica.

The patient required long hospital stay, handling of enterostomal therapy. Their evolution, scheme of treatment and the intervention of infirmary appear next. Also revision of Literature is added.

Key words: opened abdomen, cutaneous whole fistula, gastroplastia, fail multisistémica, pancreática derivation bilio.

Introducción

“De modo alguno, ningún modelo significa la panacea para el desempeño del profesional de enfermería; pero proporciona un marco desde el cual se contempla la práctica, la educación y la gestión” (Stephen J. Cavanahg).(9,10) Cada día los profesionales de Enfermería cuestionamos aspectos de la práctica diaria, lo que nos obliga a reflexionar sobre el sentido de lo que hacemos y de cómo lo hacemos, es este proceso el que nos ayuda a madurar, crecer y, a veces a comprender.

Con la presentación de este trabajo pretendemos hacer una aproximación al modelo de Marjory Gordon,(10) teniendo en cuenta los cuidados básicos de enfermería aplicándolos a través de un plan de cuidados, elaborado según las necesidades detectadas en el paciente.

Las múltiples complicaciones que pueden presentar algunos de los pacientes que se someten a cirugías gastrointestinales, entre ellas dehiscencia de suturas, peritonitis, fístulas a nivel de anastomosis, falla multisistémica, disbalances hidroelectrolíticos, alteraciones nutricionales y la herida abierta de difícil manejo, entre otras, fueron gran parte de la evolución de el paciente en cuestión.

La obesidad mórbida se ha convertido en un gran problema de salud pública en los Estados Unidos. Se estima que ocurren aproximadamente 280.000 muertes por año. Más o menos el 25% de la población padece de obesidad.(11)

La cirugía bariátrica es un procedimiento que ofrece buenos resultados a largo plazo; sin embargo, más o menos 10% presenta complicaciones, siendo las fístulas las principales. Las fístulas entero cutáneas dentro del abdomen abierto, son de difícil manejo; no sólo por su ubicación, sino también por las pérdidas de nutrientes y electrolitos a través de ellas, por lo cual se hace necesario un manejo complejo e interdisciplinario.(4,6-8)

Presentación del Caso Clínico

Se trata de un paciente de 56 años de género masculino, con los siguientes antecedentes patológicos: fumador de un paquete diario de cigarrillos, hasta hace un año, diabetes mellitus II, hipotiroidismo, hipertensión arterial, enfermedad coronaria descendente anterior corregida con stent, obesidad mórbida, con índice de masa corporal (IMC) mayor de 45, reflujo gastroesofágico, hernia hiatal, neuropatía periférica, a quien hace aproximadamente dos años se le practicó gastroplastia vertical con banda para el control de su obesidad y de su morbilidad; cirugía que perdió su funcionalidad a los seis meses postoperatorios, ganando fácilmente el peso perdido, incrementando la severidad de su morbilidad, razón por la cual se decidió su reintervención programada para remodelar la cirugía para la obesidad mórbida.

El 30 de junio fue llevado a cirugía, encontrándose un severo cuadro de adherencias peritoneales y gran dilatación gástrica crónica, se realizó entonces la liberación de adherencias y switch duodenal con gastrectomía parcial de la curvatura mayor y Y de Roux a un metro proximal a la válvula ileocecal, (derivación bilio pancreática más switch duodenal) (BPD más SD) además colecistectomía y corrección de hernia ventral previa.

La evolución postoperatoria fue adecuada, se recuperó en la unidad de cuidados intensivos por 24 horas y se trasladó a la sala general; posteriormente al sexto día comenzó a presentar drenaje abundante de líquido turbio por los drenes insertados, por lo que se le realizó estudio radiológico de vías digestivas el cual fue normal.

Sin embargo, debido a la evolución tórpida y a la sospecha de fístula anastomótica se reinterviene al séptimo día, encontrándose peritonitis generalizada por fístula de la duodenoyeyunostomía, se realizó canalización de la fístula y lavado de la cavidad. Evolucionó estable por cinco días, pero desarrolló sangrado digestivo alto y progresión a sepsis por lo que se reintervino encontrándose nueva fístula de la gastrorrafia en la neocurvatura mayor, por lo que se decidió dejar el abdomen abierto para lavado peritoneal programado. Se pasó a la unidad de cuidados intensivos.

Se le realizó lavado peritoneal diario, con lo que se logró estabilizar el cuadro séptico abdominal. Recibió manejo antibiótico inicial con ciprofloxacina, posteriormente se pasó a imipenen. Ante la evidencia de infección por cándida se agregó fluconazol, posteriormente se cambió a piperacilinatazobactam y vancomicina. Presentó dificultad importante en el control de su glicemia, requiriendo dosis altas de infusión horaria de insulina.

Presentó múltiples episodios de fibrilación auricular y taquicardia que requirió uso de amiodarona. Recibió soporte nutricional parenteral, y enteral por vía de la yeyunostomía quirúrgica hecha en la tercera intervención. También presentó complicaciones pulmonares que fueron manejadas con ventilación mecánica prolongada.

El 7 de agosto estando en la sala general, presentó estallido espontáneo de colon transverso por hiperpresión asociada con laparostomía, con evidente contaminación de la cavidad abdominal; lo cual generó nuevamente grave deterioro de tipo séptico, además de nueva dehiscencia y fístula gástrica a nivel de la unión duodenoyeyunal. Se traslada nuevamente a la unidad de cuidados intensivos donde se hace manejo médicoquirúrgico y de terapia enterostomal.

Se realizaron lavados abdominales y se canalizó la fístula de colon con la ayuda de bolsa de polivinilcloruro (viaflex) o bolsa de Bogotá, ésta fue modificada con cierre al medio lo cual permitió una revisión fácil y oportuna del contenido abdominal. Esta bolsa es con feccionada por la unidad de cuidados intensivos de la Clínica Carlos Ardila Lulle.

La fístula se abocó a través de la bolsa a una barrera para colostomía de características maleables, lo cual permitió que el colon evacuara el material fecal compacta, sin que contaminara la cavidad. La fístula gástrica también se canalizó con sonda Folley y se dejó a drenaje.

La realización de la curación y la promoción del cierre de la herida se hizo durante todo el tiempo colocándole gasas petroladas que favorecen el paso del drenaje a través de ella y evita la adhesión del material de curación al nuevo tejido; también se pusieron apósitos bactericidas dentro de la herida los cuales mantienen la cavidad libre de bacterias y promueve la comodidad al paciente, ya que por su componente de carbón activado elimina los olores desagradables. A demás de esto, se usaron productos que pro mueven la granulación.

Posteriormente se intentó taponar la fístula de colon, sin resultados positivos, esto hizo que la fístula de colon se siguiera manejando como una colostomía de difícil canalización.  Como consecuencia de su sepsis, el paciente entró en falla multisistémica y requirió soporte vital avanzado, 15 días después se trasladó nuevamente a sala general para continuar el manejo médico con soporte nutricional parenteral, y manejo de la herida por parte de terapia enterostomal.

Días más tarde presentó drenaje en cuncho de café por la fístula gástrica, al realizar lavado exhaustivo se encontró objeto extraño correspondiente a restos de la malla utilizada para la corrección de la even trorrafia; el cual fue retirado.

El 2 de septiembre el estoma del colon aumenta la producción de efluente, por lo cual se canalizó con bolsa de colostomía de una sola pieza y se contuvo con barreras lisas.

El 6 de septiembre presentó agitación psicomotora, hemiplejia derecha, se tomó tomografía axial computarizada, que evidenció la presencia de isquemia parietal izquierda. Se dió tratamiento con nimodipina en infusión endovenosa. Fue necesario, por indicación de psiquiatría, administrar haloperidol, dado que presentó un importante estado de ansiedad como consecuencia de lo ocurrido en su hospitalización.

Terminó el ciclo de ceftazidima ordenado para el manejo de la infección secundaria al catéter venoso central. Para el manejo de la glicemia se utilizó un esquema móvil de insulina.

El 30 de septiembre por solicitud de la familia, y obedeciendo a razones económicas el paciente es remitido a otra institución; donde presentó deterioro y nuevas complicaciones hidroelectrolíticas, hemorragia de vías digestivas que lo llevó a la anemia y alteraciones neurológicas.

El 10 de octubre fue llevado la unidad de cuidados intensivos por deterioro de su estado neurológico. Se continuó el manejo de la herida la cual mejoró considerablemente; el tejido de granulación en el fondo de la herida fue excelente. Los bordes de la herida presentan contracción y disminuye en diámetro y profundidad. Durante todo el tiempo se continuó haciendo canalización del efluente del colon. La piel alrededor de la herida se mantuvo intacta.

Se evidenció cuadro infeccioso de la pared abdominal, asociada con el orificio de la antigua yeyunostomía, desarrollando un absceso de la pared abdominal y que finalmente generó 14 Lucy Stella Reyes, Ligia Maria Henao, Dora Elcy Castaño sepsis generalizada y falla multiorgánica. El paciente fallece el 19 de octubre.