Intervención de Enfermería en el Paciente Pediátrico bajo Sedación

Elsa Yolanda Carvajal Hermida*

Coordinadora de Enfermería. Área Materno
Infantil. Fundación Santa Fe de Bogotá.
Correspondencia: enfermeria@fsfb.org.co

Introducción

En todos los pacientes, pero especialmente en los niños de todas las edades, las intervenciones para el alivio del dolor y el sufrimiento ocasionado por los procedimientos diagnóstico y terapéutico son obligatorias. Tener en cuenta el nivel de dolor previsto según el tipo de intervención y algunos factores individuales como la edad, que determina su nivel de desarrollo, sus condiciones físicas, emocionales y cognitivas.

En la efectividad de dicha intervención también intervienen algunos aspectos como la evaluación de los rasgos de personalidad, experiencias pasadas, su significado de dolor, el estado de la enfermedad, problemas, actitudes, reacciones de la familia y antecedentes de tipo cultural y ambiental.(1)

Cualquier procedimiento de tipo médico, doloroso o no, en el niño menor de cinco años se debe considerar la sedación analgésica. Intervención que le permite tolerar los procedimientos molestos, disminuyendo la incomodidad, el dolor y la ansiedad producida por el temor a lo desconocido, a la utilización de tecnología sofisticada y ocasionalmente a la separación de sus padres o cuidadores, lo que facilita la realización del mismo y disminuye el tiempo de intervención.

En caso de procedimientos dolorosos, tipo punciones o suturas es importante anotar que los ansiolíticos y sedantes se utilizan para reducir la ansiedad antes y durante el procedimiento pero si son usados solos (sin un analgésico) pueden ocultar la respuesta conductual sin aliviar el dolor.

En niños mayores de cinco años la realización de procedimientos diagnósticos y terapéuticos menores, la intervención del equipo de salud debe enfocarse hacia la educación preparatoria acerca de las sensaciones y circunstancias que el niño experimentará,(2) también se puede hacer uso de la distracción, visualización(3) y relajación,(4) técnicas que pueden disminuir el sufrimiento y facilitar la aceptación del procedimiento.

En el caso del niño menor en el que la sedación-analgesia es la intervención elegida, el tipo del procedimiento que se va a desarrollar determina la técnica farmacológica que se utilizará. Los sedantes como hidrato de cloral y midazolam pueden ser apropiados para procedimientos no dolorosos que requieren cooperación del paciente como niños menores de cinco años y pacientes con déficit cognoscitivo.(5)

Como parte del concepto mismo de sedación consciente, la pérdida de conciencia debe ser altamente improbable independiente del nivel de sedación intentado. Los fármacos y técnicas usadas deben tener un amplio margen de seguridad que permita evitar la pérdida de la conciencia.

Como el paciente que recibe sedación consciente puede progresar a un estado de sedación profunda con pérdida de los reflejos protectores, el personal debe estar preparado para incrementar el nivel de vigilancia acorde con el grado de sedación.(6)

Los medicamentos deben ser prescritos con profundo conocimiento de las dosis, contraindicaciones, efectos colaterales y tratamiento de la sobredosis. La elección apropiada de agentes de sedación y analgesia es dependiente de políticas institucionales, la experiencia y las restricciones impuestas por el paciente o el procedimiento. Se recomienda que cada institución desarrolle y regularmente revise el protocolo para la administración de los agentes sedantes y analgésicos aceptables que incluya dosis, ruta, contraindicaciones específicas y agentes revertores.

Todas las personas que administren y monitoricen la sedación son responsables de mantener las habilidades necesarias para proveer al paciente un cuidado calificado para lo cual requieren estar familiarizadas con la administración de sedantes, reacciones adversas, sobredosis, efectos, complicaciones y demostrar habilidad en su manejo incluyendo vía aérea y reanimación.

Durante estos procedimientos un profesional que no esté involucrado en la realización del procedimiento diagnóstico y/o terapéutico debe monitorear al paciente. La monitorización incluye evaluaciones regulares de la frecuencia cardíaca, del patrón y frecuencia respiratoria, presión arterial y nivel de conciencia. Se recomienda el uso de la oximetría de pulso continua para medir saturación arterial de oxígeno dado que la observación visual de la cianosis no se correlaciona con el nivel de saturación de oxígeno.(6)

A pesar de una cuidadosa titulación de la dosis de sedantes las respuestas individuales son variables y ocasionalmente los pacientes pueden tener depresión respiratoria o pérdida de reflejos de la vía aérea por lo cual se requiere la supervisión de un especialista que pueda manejar la vía aérea y la estimulación del paciente, puede ser necesaria la administración de Naloxona (0,04 mg) para revertir los casos leves de hipoventilación.(8)

Después del procedimiento, continuar la monitoría hasta cuando el paciente esté totalmente despierto y se haya recuperado adecuadamente. En lactantes la absorción retardada, la disminución prolongada y la mayor permeabilidad de la barrera hematoencefálica hacen que los niveles séricos de los sedantes puedan incrementarse muchas horas después, por lo que la monitoria debe continuarse hasta 12 horas después de la administración de una dosis de opioides.(7) Los pacientes dados de alta deberán estar acompañados por un adulto durante un tiempo mínimo equivalente a dos vidas medias del agente usado.

En adolescentes se recomienda no conducir automóvil hasta cuando los efectos de la medicación hayan desaparecido (usualmente 24 a 48 horas). Si ocurre depresión el paciente deberá ser observado hasta cuando el efecto de la última dosis de Naloxona haya desaparecido (una hora después).(2) El registro de la monitoria durante el procedimiento y las instrucciones de salida deberán ser parte de la historia clínica del paciente.

Las áreas para el cuidado del paciente bajo sedación y analgesia deben tener políticas y procedimientos por medio de los cuales se reporten las complicaciones encontradas durante la sedación y analgesia al comité de aseguramiento de la calidad y así establecer indicadores para verificar el seguimiento de la guía y la efectividad de la sedación.

Objetivo

Proporcionar a la enfermera herramientas para el establecimiento de medidas de control que permitan brindar una intervención oportuna y eficaz del niño sedado sometido a procedimientos diagnósticos o terapéuticos.

Indicaciones de la Sedación

• Procedimientos no dolorosos (escanografía, resonancia magnética y ultrasonido) que requieren la cooperación del paciente, especialmente en niños menores de cinco años y pacientes con deterioro mental.

• Procedimientos dolorosos terapéuticos o de apoyo diagnóstico, en niños de cualquier edad, como son: punción lumbar, biopsias, aspiración de medula ósea, inserción de catéteres, suturas, etc.

Contraindicaciones

La inestabilidad cardiovascular, hemodinámica, neurológica o pulmonar no son contraindicaciones absolutas para administrar analgesia sistémica, pero deberá implementarse una titulación y monitorización cuidadosa.

Equipo

Las áreas en las que se realice la sedación deben tener un acceso rápido a equipos y medicamentos para reanimación de emergencia para niños de todas las edades.

El equipo debe incluir

• Suministro de oxígeno de fuente permanente o portátil

• Equipo de mantenimiento de la vía aérea y para el suministro de oxígeno apropiados para la edad del paciente incluyendo cánulas nasales, máscaras, y equipo de resucitación: ambú, laringoscopio, máscara de ventilación y tubos endotraqueales

• Aparato de succión capaz de producir succión continua a una presión negativa de 150 mmHg y catéteres de succión apropiados para la vía aérea del paciente

• Monitores: pulso-oxímetro con transductores apropiados para el tamaño del paciente. Sistema para medir presión arterial con manguitos pediátricos, y estetoscopio.

• Desfibrilador disponible cuando se administra sedación analgesia a pacientes con enfermedad cardiovascular.

Intervención de Enfermería

Antes del procedimiento

1. Realice la preparación del paciente acorde con sus necesidades

• Provea preparación adecuada al paciente y su familia. En los niños mayores de cinco años proporcionar una explicación sencilla al niño y sus padres sobre el tipo de procedimiento, sensaciones que el paciente experimentará,(2) también se puede hacer uso de distracción, focalización de la atención, visualización(3), y relajación(4), técnicas que pueden facilitar la ejecución del procedimiento y de los equipos utilizados y tiempo estimado.

• Para procedimientos de tipo terapéutico establezca condiciones ambientales y de privacidad adecuadas.

Los procedimientos en niños se deben realizar en un cuarto diferente al dormitorio. Las condiciones ambientales como habitaciones frías o concurridas pueden aumentar el estrés.(10)

• Ajuste las opciones de tratamiento a las necesidades del paciente y la familia y a sus preferencias en cuanto al procedimiento y el contexto en que se efectúa. Complemente e integre las opciones farmacológicas y no farmacológicas.

• En caso de procedimientos repetitivos, optimice la primera experiencia con un manejo adecuado del dolor y la ansiedad facilitando así los procedimientos subsiguientes.

2. Realice una valoración física completa

• Realice una valoración cefalocaudal del paciente. Identifique los posibles factores de riesgo por el potencial compromiso respiratorio del paciente durante la sedaciónanalgesia (anomalías congénitas o adquiridas de la vía aérea, falla hepática, enfermedad pulmonar subyacente, falla cardíaca congestiva, disfunción clínica de tallo cerebral, apnea o hipotonía, prematurez, historia de reacciones adversas a los medicamentos de sedación, reflujo gastroesofágico severo, entre otros).

Antes del procedimiento controle el dolor preexistente.

• Minimice las demoras para prevenir el escalonamiento del dolor y ansiedad crecientes(4)

3. Verifique el cumplimiento del estándar establecido en la sedación del paciente pediátrico

• Solicite valoración médica y autorización de los padres para la sedación (consentimiento informado).

Los registros específicos correspondientes deben quedar en la historia clínica. (Tabla 1)

Tabla 1. Evaluación Médica de los Antecedentes del Paciente Pediátrico que Requiere Sedación

• Asegúrese que el niño cumpla con el tiempo de ayuno establecido de acuerdo con su edad. (Tabla 2)

Tabla 2. Tiempo de Ayuno Recomendado para el Paciente Pediátrico que Requiere Sedación.

• Administre la sedación ordenada de acuerdo con la orden médica y con el estándar institucional aprobado. (Tabla 3)

Tabla 3. Medicamentos más Comunes Utilizados para la Sedación

• Antes de la sedación controle los signos vitales, vigile la saturación de oxígeno y el nivel de conciencia del paciente. (Tabla 4)

Tabla 4. Monitoría de los Signos Vitales Antes, Durante y Después de la Sedación

• Coordine la disposición de equipos de monitoria, administración de oxígeno y resucitación en el sitio donde se realizará el procedimiento incluyendo agentes reversores o antagonistas específicos cuando se administren opioides o benzodiazepinas para sedación o analgesia.

• Busque el momento más oportuno para la ejecución del procedimiento y coordine su transporte hacia el lugar donde se realizará el procedimiento con el personal entrenado

Durante el Procedimiento

• Si los padres lo desean permita que acompañen al niño durante el procedimiento.

• La presencia de los padres es una fuente de tranquilidad para él.(4) Los padres deben saber anticipadamente qué hacer, dónde ubicarse y qué decir para ayudar al niño durante el procedimiento.

• Utilice las técnicas no farmacológicas acorde con la edad y las necesidades individuales de cada niño. Los lactantes se pueden beneficiar de intervenciones motosensoriales como: chupo, sonajero, tocarlo, acariciarlo.(5) Las técnicas cognitivo-conductuales para niños mayores incluyen técnicas de distracción tales como música, y técnicas de adaptación, terapia lúdica y técnicas cognitivas, mediante la información acerca de las molestias del procedimiento y su manejo.

• Asegúrese de que el niño esté estrictamente monitorizado y bajo condiciones de seguridad y vigilancia durante el procedimiento.(6)

• Controle y registre los signos vitales incluyendo tensión arterial y saturación de oxígeno cada 15 minutos antes y durante todo el procedimiento. La toma de presión arterial puede despertar al niño sedado por lo tanto, se realizará únicamente antes de la sedación y por indicación médica o criterio de la enfermera durante el procedimiento.

• Identifique reacciones adversas posibles a los medicamentos incluyendo el reconocimiento de la obstrucción de la vía aérea. En pacientes con saturaciones de oxígeno por debajo de 90 debe administrarse oxígeno durante el procedimiento.

• Los pacientes que reciben sedación y analgesia por vía endovenosa deben mantener, siempre que sea posible, durante el procedimiento, la vía de acceso vascular.

• Si la sedación y analgesia no se logran con la dosis inicial debe solicitarse nueva valoración médica con el fin de incrementar las dosis hasta alcanzar los niveles deseados teniendo en cuenta que debe pasar un tiempo suficiente entre las dosis para permitir el efecto deseado de cada dosis antes de suministrar una dosis adicional.

• La combinación de sedantes y analgésicos potencian la depresión respiratoria y enfatizan la necesidad de reducir apropiadamente la dosis de cada componente y la necesidad de una monitoria estricta permanente de la función respiratoria.

• Si la ventilación espontánea es inadecuada o los pacientes llegan a presentar saturación de oxígeno menor de 90%, o apneas durante la sedación se requiere la intervención inmediata de un médico.

• En un paciente que ha recibido opiaceos o benzodiazepinas y el control de la vía aérea es difícil pueden administrarse agentes farmacológicos antagonistas como la Naloxona (Narcan®) o Flumazenil (Lanexate®) respectivamente con el fin de mejorar el esfuerzo respiratorio.

• Después de la reversión farmacológica, observar a los pacientes hasta asegurar que no recurra la depresión cardiorrespiratoria. La reversión aguda de la analgesia inducida por opioides puede producir dolor, hipertensión, taquicardia o edema pulmonar.

• Inicie y/o participe en las medidas de reanimación en caso de depresión respiratoria según el protocolo establecido.

• Registre la monitoría del paciente durante el procedimiento y las fallas o reacciones adversas presentadas.

Después del Procedimiento

• Asegúrese de que el área de recuperación esté equipada con monitoria, succión, oxígeno y equipo de resucitación.

• Cada paciente a quien se le ha administrado sedación y analgesia deberá alcanzar los criterios de recuperación, que sean esperados de acuerdo con su condición específica y el procedimiento

• Monitorizar todos los pacientes que reciben sedación-analgesia hasta cuando los criterios de salida se cumplan, para la cual puede tomarse como satisfactorio un rango mayor de 8 en la escala de Aldrette. El médico debe autorizar la salida. Los signos vitales deberán estar estables y dentro de los límites aceptables. Aunque el niño no esté alerta en el momento de la salida se deberá despertar fácilmente a estímulos.

• Si el niño recibió medicamentos antagonistas como Naloxona o Flumazenil debe controlarse durante dos horas después de su administración para asegurar que el paciente no esté sedado, luego de que los efectos reversores hayan cesado.

• Una vez terminado el procedimiento la duración de la monitoría debe individualizarce dependiendo del nivel de sedación, la condición general del paciente y la naturaleza de la intervención para la cual se administró la sedación/ analgesia. Los cambios observados que estén por fuera de los límites establecidos para cada paciente deberán notificarse al médico responsable inmediatamente

• A los pacientes ambulatorios se les dará salida con instrucciones escritas sobre las complicaciones del procedimiento y los efectos de la sedación para asegurar el cuidado y la observación por un adulto responsable. Igualmente se les entregará una lista con los números telefónicos, para consulta de indicaciones o respuestas en horas hábiles y no hábiles.

Revisado por: Alvaro Pinilla, MD.
Anestesiólogo Fundación Santa Fe
de Bogotá.
Dolly Díaz, MD. Pediatra Intensivista
Fundación Santa Fe de Bogotá.

Referencias    Bibliográficas 

1. Hester F, Beyer JE. Clinical Judgment in assessing children pain. In: Watt- Watson J.H., Donovan MI, Editors. Pain management nursing perspective. St. Louis: Mosby-Yearbook, Inc.; 1992. pp. 236-94.
2. Jhonson JE, Rice VH, Fuller SS, Endress Pineda Nieto. Sensory information, instruction in a coping strategy and recovery from surgery. Res Nurs Healt 1978; 1(1): 4-17.
3. Katz ER, Kellerman J, Ellenberg L. Hypnosis in the reduction of acute pain and distress in children with cancer. J Pediatr Psychol 1987; 12(3): 379-94.
4. Pfaff VK, Smith KE, Gowan D. The effects of music assisted relaxation on the distress of pediatric cancer patients undergoing bone marrow aspirations. Child health care 1989; 18(4):232-6.
5. Sievers TD, Yee JD, Folet ME, Blanding PJ, Berde CB. Midazolam for conscious sedation during pediatric oncology procedures: safety and recovery parameters. Pediatrics 1991; 88(6): 1172-9.
6. American Academy of Pediatrics Committee on drugs. Guidelines for monitoring and management of pediatric patients during and after sedation for diagnostic and therapeutic procedures. Pediatrics 1992; 89(6): 110-5.
7. Collins C, Koren G, Crean P, Klein J, Roy WL, Macleod SM. Fentanyl pharmacokinetics and hemodynamic effects in preterm infants during ligation of patent ductus arterious. Anesth Analg 1985, 64(11): 1078-80.
8. Schechter NL, Weisman SJ, Rosenblum M, et al. Sedation for painful procedures in children with cancer using the fentanyl lollipop: a preliminary report. In: Tyler DC, Krane EJ, editors. Pediatric pain. 15. Advances in pain research and therapy. New York: Raven press; 1990. p. 209-214.
9. Koehnntop DE, Rodman JH, BrondageDM, Hegland MG, Buckley JJ. Pharmacokinetics of fentanyl in neonates. Anesth Analg 1986; 65(3):227-32.
10. Fowler Kerry S. Adolescent oncology survivors recollection of pain. In: Tyler DC, Krane ES, editors. First International pain symposium, Seattle Washigton, July 1988. Pediatric pain vol.15. Advances in pain research and therapy. New York: Raven Press, 1990. p. 365-72.