Enfermería y Cultura: Espacio de Encuentro Para el Cuidado de Personas y Colectivos

María Claudia Duque Páramo**

* Algunos apartes de esta ponencia fueron presentados en el XIV Coloquio Nacional de Investigación en Enfermería. Tunja, Colombia.
** Profesora Titular. Facultad de Enfermería, Pontificia Universidad Javeriana. Enfermera. Especialista en Enfermería Pediátrica. Magistra en Psicología Comunitaria. Candidata a doctorado en Antropología Aplicada.
Correspondencia: mcduque@javeriana.edu.co

Resumen

La relación de la enfermería con la cultura y con la antropología es de larga data. Estudiantes y profesionales durante su formación y en la práctica cotidiana en hospitales, centros ambulatorios y comunidades, utilizan conceptos como cultura, valores, prácticas, creencias o estilos de vida y herramientas metodológicas como entrevistas a profundidad, observación participante y grupos focales, provenientes todos ellos de la tradición disciplinar de la antropología.

Tal vez debido al mayor uso de la antropología y otras ciencias sociales en el campo de la salud pública y comunitaria, se ha ido creando en nuestro medio, la idea de que el tema de la cultura corresponde y es útil sólo en estos campos, y de alguna manera se percibe como ajeno al cuidado de enfermería del paciente hospitalizado.

Esta situación contrasta con el desarrollo de la enfermería transcultural en países como Estados Unidos donde la competencia cultural se considera una condición necesaria para el cuidado de enfermería de todos los pacientes.

Esta competencia significa que la enfermera sea capaz de conocer la perspectiva cultural, los valores, conocimientos y las necesidades de los pacientes, con el fin de realizar acciones congruentes y respetuosas de esa diversidad. En este sentido, la cultura como lente de mirada no sería un campo especializado de la enfermería, sino más bien y como lo propone Leininger “se trata de lograr que los conocimientos y la práctica de enfermería tengan una base cultural y una conceptualización, una planificación y una aplicación basadas en la cultura”.(1)

La Cultura: Concepto Central

Hay una gran variedad de conceptos de cultura y antes de entrar a estudiar algunos y delimitar elementos centrales en la elaboración conceptual, quiero dejar claro qué no es cultura. La cultura no es lo que se logra asistiendo a teatros, conciertos o a la ópera; tampoco es un elemento negativo de la conducta humana, ni un subterfugio ideológico que se convierte en un factor de riesgo o en la razón por la cual los pacientes o comunidades no obedecen ciertas prácticas sanitarias.

En las mentes y los discursos de profesionales el sector salud con frecuencia se desprecia la cultura con el argumento de que es un obstáculo para lograr la salud de individuos y colectivos.

Para Leininger, la cultura “se refiere a los valores, creencias, normas y modos de vida que son aprendidos, asumidos y transmitidos por un determinado grupo y que guían sus pensamientos, decisiones, acciones o patrones de comunicación”.(1)

Lipson plantea que una de las muchas definiciones entiende a la cultura como un sistema de símbolos que es compartido, aprendido y transmitido a través de las generaciones de un grupo social. La cultura media entre los seres humanos y el caos; influencia sobre lo que la gente percibe y dirige las interacciones de las personas.

Más que un estado la cultura es un proceso que cambia a través del tiempo.(2)

Wuthnow, entiende la cultura como las dimensiones simbólico expresivas de la vida social, como el aspecto simbólico expresivo de la conducta humana. Esta delimitación inicial permite considerar a la cultura como un fenómeno simbólico expresivo, y por ello mismo diverso y mediado por el lenguaje.(3)

Para Harris “Cultura es el conjunto aprendido de tradiciones y estilos de vida, socialmente adquiridos, de los miembros de una sociedad, incluyendo sus modos pautados y repetitivos de pensar, sentir y actuar (es decir su conducta). Más adelante define a la sociedad como un “grupo de personas que comparten un hábitat común y que dependen unos de otros para su supervivencia y bienestar”.(4)

Estas definiciones permiten ver la complementariedad entre sociedad y cultura, la primera es el conjunto de personas y la segunda es el conjunto de comportamientos, creencias, actitudes, valores e ideales aprendidos y que caracterizan a determinada sociedad o población”.(5)

Estas y otras definiciones en general consideran que las sociedades producen cultura, que ésta se transmite a través de las generaciones y se renueva a través de diferentes procesos ya sean de procedencia interna o por difusión de otras culturas.

Para Habermas, los sistemas culturales de interpretación, forman parte del mundo de la vida, entendido éste como la totalidad de interpretaciones que son presupuestas por los participantes en la interacción como un saber de fondo.(6) Es un saber pre-reflexivo de supuestos y de habilidades cotidianas que se presenta en forma de “certezas de sentido común”, es decir son supuestos cuyo significado compartimos con otros.

Además de los sistemas culturales de interpretación, el mundo de la vida contiene habilidades individuales, prácticas socialmente arraigadas, convicciones trivialmente sabidas e imágenes de mundo que reflejan el saber de fondo de los grupos sociales. El horizonte comúnmente compartido del mundo de la vida es un entramado de lenguajes, habilidades y saberes que nos permite entendernos, interpretarnos, argumentar, coordinar acciones, aprender y renovar la cultura, propiciar integración social y formar personalidades.

Este saber implícito y aproblemático da sentido, se constituye en el contexto que comparten colectivamente los hablantes y les permite entender el significado de las emisiones.

La cultura como uno de los elementos estructurales del mundo de la vida determina en un alto grado las interpretaciones de las emisiones explícitas en la comunicación, es la “lente” con la que miramos la realidad e interpretamos el mundo, el “código” con el que leemos todo lo que se nos presenta al paso; la realidad es ya una interpretación cultural que hace la persona desde un mundo de la vida compartido con otras personas en los grupos sociales.

Cultura, sociedad y persona son las estructuras simbólicas del mundo de la vida y éstas se reproducen en las interacciones a partir de tres procesos: reproducción cultural, integración social y socialización. La cultura es el acervo de saber del que los participantes en la comunicación se abastecen de interpretaciones para entenderse sobre algo en el mundo; en la interacción, los actores realizan procesos de interpretación en los que el saber cultural queda expuesto y al hacer uso de este saber, se reproduce, es decir, se transmite y tiene la posibilidad de transformarse en lo que Habermas llama reproducción cultural.

La sociedad es el conjunto de ordenaciones legítimas a través de las cuales los participantes en la interacción regulan sus pertenencias a grupos sociales asegurando con ello la solidaridad; a través de la interacción los actores que comparten un saber común y se entienden sobre algo en el mundo también están generando procesos de integración social, en tanto construyen y comparten “sentidos comunes”.

La persona está constituida por las competencias que convierten a un ser humano en sujeto capaz de lenguaje y acción que lo capacitan para tomar parte en procesos de entendimiento y para afirmar en ellos su propia identidad;(6) la persona al participar en interacciones construye, a través de procesos de socialización, una identidad como individuo socializado.

Como elemento final vale la pena resaltar que los valores culturales son diversos, no son válidos universalmente, se restringen al horizonte de un determinado mundo de la vida y su crítica supone una pre-comprensión del mundo común entre los participantes en la argumentación.(6) Esta afirmación es válida para todo tipo de saberes ya sea científico, clínico o tradicional popular.

Desde esta perspectiva, entender el cuidado de enfermería como interacción supone que el primer paso de la comunicación orientada al entendimiento, es reconocer la validez contextual de todo saber, buscando conocer la perspectiva del otro, explicitando la propia, con el fin de llegar a una comprensión común de una situación dada y a la coordinación de acciones que generen procesos de reproducción cultural, integración social y socialización.

El Cuidado de Enfermería

La enfermería como práctica social se define a partir del concepto de cuidado, la acción social que realizamos enfermeras y enfermeros es cuidar, es decir interactuamos con otros -individuos, colectivos, sanos o enfermos- con el fin de promover su salud y atenderlos durante la enfermedad -prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación-.

El cuidado es una forma de interacción cuyos motivos y fines se encuentran en el horizonte de la salud y la enfermedad; los problemas, intereses y necesidades en el campo de la salud y la enfermedad son los que definen el inicio de la interacción; la promoción de la salud y la atención de la enfermedad son los fines intermedios para contribuir al bienestar, la calidad de vida y el desarrollo de las personas con quienes se interactúa.

Los elementos que definen, es decir que delimitan la acción social denominada enfermería son: interacción y horizonte salud -enfermedad. Una mirada al interior de cada uno de ellos y de las relaciones entre sus diversos elementos nos permitirá construir un concepto de cuidado de enfermería en el que haremos evidente la dimensión cultural propuesta en el numeral anterior.

El Horizonte Salud – Enfermedad

La salud y la enfermedad son realidades cotidianas de las personas y los colectivos. En todos los grupos sociales se encuentran personas, saberes, habilidades, prácticas, valores e instituciones sociales que se han estructurado alrededor de las necesidades, problemas, intereses, conceptos y vivencias sobre la salud y la enfermedad. Asimismo, el cuidado de la salud y la enfermedad forman parte del mundo de la vida de las personas en los diferentes grupos socioculturales.

En este sentido, las diferentes versiones científicas y populares del fenómeno salud enfermedad se constituyen en formas culturalmente construidas y por ello mismo diversas y generadoras de formas particulares de comprender e intervenir personal y socialmente sobre la salud y la enfermedad. Como lo afirmamos en la investigación realizada con comunidades indígenas y afrocolombianas aisladas de Colombia, las diversas formas de denominar las enfermedades se relacionan de manera coherente con las explicaciones causales que dan a los eventos patológicos y con las formas terapéuticas de prevención, diagnóstico y tratamiento de las mismas.(7)

Es así que, por ejemplo, en los Arhuacos (Sierra Nevada de Santa Marta, Colombia), algunas enfermedades pueden ocurrir como un castigo que es consecuencia de hacer algo inadecuado contra la naturaleza, en las costumbres sexuales, o por odio, flojera o sueño. En el caso de estas enfermedades, “el Mamo por medio de un rito orientado a la confesión por parte del enfermo, adivina algunos aspectos relacionados con la infracción (pecado) cometida y define cómo se debe realizar el pagamento o limpieza del pecado”.

Más adelante en relación a las enfermedades de la niñez, encontramos que “cuando los niños se enferman, los padres deben ir donde el Mamo y él pregunta: ¿qué acción incorrecta hicieron antes de casarse? la persona debe recordar y hacer el trabajo que él le ordene, pagando donde se hizo el mal y -la madre entrevistada afirma: de inmediato se le quita al niño la diarrea o la gripa”.(7)

En síntesis, el cuidado de la salud como práctica social ya sea cotidiana o institucional, tiene su génesis y se estructura a través del saber cultural, las instituciones sociales y las personas en el mundo de la vida. El cuidado de enfermería nace de esta raíz común con el cuidado de la salud. En los diferentes grupos sociales se encuentran formas diversas de sistemas de salud que corresponden a formas particulares de comprender el fenómeno salud enfermedad y a elementos sociales en el contexto local, nacional e internacional; estos elementos definen el horizonte salud-enfermedad del cuidado de enfermería.

El Cuidado de Enfermería como Interacción

Como ya se mencionó, el Cuidado es una acción propia del profesional de enfermería y se define como la interacción que la enfermera(o) realiza con otras personas con el fin de promover su salud, prevenir, diagnosticar, tratar y rehabilitar las enfermedades que puedan padecer. Asimismo, los propósitos que la enfermera busca intencionalmente al interactuar con ellos son el bienestar, la calidad de vida y el desarrollo humano y social a través de acciones de promoción de la salud y de atención de la enfermedad.

Los sujetos con quienes enfermeras y enfermeros interactúan en primera instancia son personas y colectivos en diferentes contextos sociales tales como instituciones de salud, educativas u otras instituciones sociales donde se encuentran cotidianamente los sujetos del cuidado, como guarderías, centros de tercera edad, organizaciones, hogar, etc. En segunda instancia interactúa con otros actores que también realizan acciones en el campo de la salud y la enfermedad; éste es un campo de intersección de saberes compartidos por diversas disciplinas y de intereses y finalidades en algunos casos comunes, en otros diferentes.

La interacción de la enfermera con estos otros cuidadores de la salud, se contextualiza, es decir adquiere significado en los fines ya propuestos para el Cuidado de Enfermería: propiciar el bienestar, la calidad de vida y el desarrollo humano y social de individuos y colectivos a través de acciones de promoción de la salud y atención de la enfermedad.

Concebir el Cuidado como una forma de interacción significa que los fines se logran a partir de la definición de una situación que busca intencionalmente la coordinación de acciones entre la enfermera y los sujetos del cuidado.

En este sentido, tanto la valoración como la definición de problemas y la ejecución y evaluación de los planes de acción se harían de manera participativa, a partir de la comunicación de saberes de los actores sociales interesados e involucrados en la interacción.

A manera de ilustración y de síntesis, es válido afirmar la diversidad y la multiculturalidad de todos los colectivos humanos es decir, de los sujetos del cuidado de enfermería. En este sentido, reconocer la dimensión cultural de nuestro quehacer significa abrir una puerta y poner ante nuestros ojos una realidad que transforma la práctica y la disciplina. Significa pasar de la actitud derrotista e impotente a la sensibilidad que genera el reconocer al otro como un sujeto competente, diferente a mí, poseedor de saberes diferentes y con quien compartimos algunos elementos comunes desde el mundo de la vida, lo cual nos permite interactuar.

Significa reconocer sus capacidades y nuestras propias capacidades como constructores de mundo, como hacedores de mundos posibles y de realidades con raíces sociales e históricas. Significa reconocer las incongruencias de unas prácticas hegemónicas en los servicios de salud y en las universidades que han contribuido a negar la diversidad cultural de pacientes, comunidades y estudiantes, buscando la homogenización, lesionando a las personas y agenciando unos valores que propician dolor, resentimiento y desintegración social.

Reconocer la dimensión cultural como constitutiva de los colectivos y de las personas, provee elementos para pasar de la atención con fines puramente instrumentales, al cuidado-interacción, como una mano que protege, acompaña y propicia el desarrollo de la autonomía, reconociendo lo común en la diversidad y la diversidad de lo común.

Algunas investigaciones desde la perspectiva cultural en Colombia han permitido identificar algunos elementos presentes en las concepciones y prácticas de personas y colectivos sobre el fenómeno salud-enfermedad, los cuales expongo a manera de ejemplo.

Uno es el elemento religioso católico presente con gran fuerza tanto en la explicación de las enfermedades -con la relación pecado-culpa-enfermedad- como en los medios de tratamiento y curación. Otro, es la sociedad agraria y la cultura rural con sus valores y saberes particulares y de gran influencia en fenómenos como el trabajo infantil y los hábitos alimenticios.

Un tercer elemento es el urbano del pueblo y el de la ciudad que define otras formas de interacción con características culturales propias; igualmente encontramos elementos disímiles provenientes de culturas indígenas, afrocolombianos y de sociedades capitalistas. Reconocer estos elementos permite una mayor comprensión sobre la forma en que las personas y los colectivos asumen el cuidado de su salud, asimismo permite y propicia la interacción y la construcción de nuevos sentidos comunes.

Competencia Cultural del Cuidado de Enfermería

Juliene Lipson, Suzzane Dibble y Pamela Minarik, enfermeras norteamericanas, publicaron en 1996 la primera edición de un libro sobre edición de un libro sobre cuidado de enfermería y cultura. En las primeras diez páginas del libro se presentan los conceptos centrales, y a partir de allí y a través de más de 300 páginas se presentan las características culturales en aspectos relacionados con la salud y el cuidado de 23 grupos étnicos diferentes. El argumento central de las autoras es que el cuidado de enfermería debe ser culturalmente competente y para lograrlo se requiere que las enfermeras conozcan la perspectiva cultural de las personas a quienes brindan cuidado.(2)

El cuidado de enfermería culturalmente competente se entiende como ser sensible a los asuntos relacionados con la cultura, la raza, el género, la orientación sexual, la clase social, la situación social, entre otros factores. Esto significa no sólo ser consciente y comprender las diferencias de los otros, sino también tener la habilidad de intervenir apropiada y efectivamente en el cuidado de las personas.

La competencia cultural implica una combinación de conocimientos, actitudes y habilidades. Por ejemplo, conocimientos sobre las características culturales del paciente y de la sociedad de donde proviene; actitudes como flexibilidad, empatía y facilidad en el manejo del lenguaje; y habilidades en la comunicación con otras culturas, y en la valoración, interpretación e intervención cultural.

La valoración cultural incluye aspectos como:

• Procedencia y origen étnico del paciente
• ¿Quiénes son los soportes sociales del paciente?
• ¿Cuáles son las características del estilo de comunicación no verbal?
• ¿Cuál es la religión del paciente, qué importancia tiene en su vida diaria?
• ¿Cuáles son las preferencias y prohibiciones alimentarias?
• ¿Cuál es la situación económica del paciente? Sus ingresos son adecuados para cubrir las necesidades del paciente y su familia?
• ¿Cuáles son las creencias y prácticas en salud?
• ¿Cuáles son sus costumbres y creencias acerca de las situaciones de transición en la vida como nacimiento, enfermedad y muerte?

Los aspectos que las autoras recomiendan tener en cuenta para conocer el estilo de la comunicación del paciente y su familia, son:

• Estilo y velocidad de la conversación: ¿cómo entiende el paciente el silencio?. En algunas culturas significa respeto y en otras se interpreta como ignorancia. El estilo de la conversación puede variar y ser “franco y al punto” o respuestas indirectas o a través de historias.

• Espacio personal: las personas de acuerdo con su cultura mantienen una distancia física en las conversaciones y pasar estos límites puede ser agresivo.

• Contacto visual: puede variar de intenso a fugaz. Para algunas personas evitar el contacto visual es un signo de respeto.

• Contacto físico: cada cultura tiene normas sobre lo que consideran un contacto físico correcto o inapropiado. De igual forma, algunas culturas prohiben tocar ciertas partes del cuerpo.

• Orientación temporal: el tiempo puede estar definido por instrumentos como el reloj o tener una definición más subjetiva en la que más importante que estar a tiempo es reconocer a la persona.

Los elementos expuestos muestran algunas ideas sobre cómo operacionalizar los conceptos vistos sobre cultura y cuidado de enfermería en el cuidado de personas y colectivos.

Esta perspectiva provee posibilidades reales de generar condiciones de interacción en la relación de la enfermera con pacientes, familias y comunidades; asimismo permite pasar de un modelo vertical, hegemónico y autoritario a uno participativo y respetuoso, que al reconocer al otro como un sujeto con saberes y competencias, abre espacios para que las interacciones de la enfermera trasciendan a generar solidaridad e integración social.

Referencias Bibliográficas

1. Duque MC, Salazar E. Cuidado de las personas en los procesos de salud y enfermedad en comunidades indígenas y negras. Terrenos No 2 de la Gran Expedición Humana. Javegraf, Santa Fe de Bogotá. 1994.
2. Deslauriers JP. Investigación cualitativa: definición y ámbito. Revista de Ciencias Humanas, 1996; 2(6):117-125.
3. Habermas J. Teoría de la acción comunicativa. Tomos I y II. Taurus, Madrid. 1989.
4. Harris M. Antropología cultural. Madrid: Alianza editorial. 1983.
5. Harris M. Teorías sobre la cultura en la era posmoderna. Barcelona: Crítica. 2000.
6. Lipson J, Dibble S y Minarik P. Culture and nursing care. A pocket guide. San Francisco: UCSF. Traducción libre. 1998.
7. Leininger M. Teoría de los cuidados culturales. En: Marriner-Tomey. Modelos y teorías en enfermería. Madrid: Mosby Doyma. 1994.
8. Wuthnow R, et al. Análisis cultural. La obra de Peter Berger, Mary Douglas, Michel Foucault y Jürgen Habermas. Paidos, Buenos Aires. 1988.