Intervención de Enfermería en el Manejo del Dolor del Paciente Quemado

Blanca Forero Niño*

* Enfermera Unidad de Quemados Hospital SimÓn Eolivar.
Miembro del Comité de Enfermeras de SCARE
Correspondencia: blanfoni@tutopia.com

Resumen

El propósito fundamental del presente artículo es aportar desde la óptica de la experiencia clínica, E lineamientos básicos para ofrecer cuidados de enfermería efectivos para aliviar el dolor de los pacientes quemados.

Las características particulares del quemado dadas por hiperalgesia, estrés postraumático, impacto psicológico y estímulos nociceptivos repetitivos, justifican la importancia de establecer pautas de manejo, en donde la enfermera se consolida como parte fundamental del abordaje multimodal e interdisciplinario del dolor, por su capacidad de liderar los procesos de atención, con sentido humanístico y ético.

En todas las etapas del proceso de recuperación, la persona quemada experimenta dolor que fluctúa en su intensidad, dependiendo de la realización de procedimientos, de la capacidad de adaptación, del umbral del dolor y de las experiencias anteriores. El dolor no controlado produce efectos negativos que alteran la mayoría de los patrones funcionales de salud para los que se proponen intervenciones de enfermería basadas en la evidencia.

Palabras clave: quemados, dolor en quemados, hiperalgesia, intervención de enfermería, experiencia clínica.

Summary

he main purpose of this article is to provide basic guidelines in nursing care for pain relief of burnt T patients fiom the clinical experience point of view.

The special characteristics of burnt patients, such as hyperalgesia, postraumatic stress, psychological impact, repetitive nociceptive stimuli, justifies the importance of stablishing care guidelines, where the nurse becomes an essential part of the multimodal and interdisciplinary pain approach, given her leadership capacity, humanistic and ethical sense in the care process.

In al1 the stages of the recovery process, the burnt patient experiences pain that fluctuates in intensity, depending on the procedures, on adaptation capacity, on pain threshold and of the previous experience. The uncontrolled pain produces negative effects that alter most of the functional health patterns for which evidenced based nursing interven tions are pro p o s ed.

Key words: pain in burnt patients, hyperalgesia, nursing intervention, clinical experience.

Introducción

La alteración multisistémica que desencadena el trauma térmico está ampliamente descrita y se basa en L la respuesta neuro hormonal integrada y en los mecanismos moduladores de respuesta inflamatoria de los cuales depende la recuperación o la complicación del paciente quemado. Dentro de los objetivos terapéuticos, el control del dolor se debe considerar prioritario. El manejo efectivo del dolor debe ser el resultante de la participación de cada integrante del grupo de dolor orientado por el anestesiólogo; no obstante dentro del mismo, la enfermera es la responsable del aseguramiento de la calidad de la atención.

Dentro de sus funciones asistenciales se encuentran: valorar la intensidad del dolor, administrar la medicación prescrita, asegurar la continuidad de la administración del medicamento, valorar la efectividad del tratamiento y monitorizar adecuadamente los efectos colaterales; sin embargo, el cuidado de Enfermería implica además desarrollar habilidades que le permitan afrontar de manera integral y personalizada el manejo y control del dolor de sus pacientes, en términos de oportunidad, continuidad y calidad.

El manejo del dolor también aborda un componente humanístico y ético trascendental para la integridad del paciente. La enfermera tiene la responsabilidad ética de implementar cuidados tendientes a aliviar el sufrimiento.

Todas las medidas que estén encaminadas a mitigar el dolor de los enfermos, dignifican y mejoran la calidad de vida.

Conceptos fisiopatológicos de la quemadura

La quemadura se define como una pérdida de sustancias de la superficie corporal por coagulación y destrucción de la piel y del tejido subcutáneo, ocasionado por alteraciones térmicas que comprenden el calor, el frío, los agentes químicos, la electricidad y las radiaciones(1)

Los efectos producidos por las que maduras están relacionados con múltiples factores entre los que se destacan el tipo de agente que produce la lesión, la intensidad y el tiempo de contacto con dicho agente y su gravedad depende de indicadores como: superficie corporal comprometida, profundidad de la lesión, edad, localización con compromiso de áreas especiales y patologías asociadas.

La quemadura de primer grado afecta la capa córnea de la epidermis y se caracteriza por dolor tipo ardor de me diana intensidad, eritema, edema y ausencia de flictenas, no requiere hospitalización y no deja secuelas.

En la quemadura de segundo grado superficial se han comprometido dos capas epidérmicas: córnea y granulosa de la epidermis y la capa superior o estrato papilar de la dermis quedando expuestos importantes paquetes nerviosos del tejido cutáneo compuestos por las terminaciones nerviosas libre s (TNL) y los corpúsculos receptores los cuales hacen posible la percepción de sensaciones específicas como el dolor, el tacto y la temperatura, haciendo de la piel el tejido sensitivo más extenso del cuerpo; en la quemadura mayor de segundo grado se suceden cambios en la distribución del fluido corporal alteran, entre otros sistemas el sistema nervioso periférico, provocan la compresión e irritación de las TNL, ocasionando hiperalgesia en la zona lesionada.

Figura 1. Curación de una Quemadura de Segundo Grado

La quemadura de segundo grado afecta la dermis reticular, contrario a la hiperalgesia que se experimenta en la quemadura de segundo grado superficial, en este tipo de quemaduras se presenta hipoalgesia por la destrucción de las TNL que se encuentran distribuidas en la dermis; sin embargo, aunque en las zonas afectadas no se perciba dolor, en las zonas aledañas la sensación dolorosa se desencadena debido, en un principio, a la respuesta inflamatoria, y posteriormente al proceso de regeneración y cicatrización de los diferentes tejidos.

Un fenómeno similar ocurre con las quemaduras de tercer grado, en donde la lesión abarca todo el espesor de la piel hasta alcanzar músculo y hueso, destruyendo por completo los elementos nerviosos allí localizados, presentándose analgesia del área afectada o de coagulación. Sin embargo, en la zona de estasis y de hiperemia se produce compresión e irritación de dichas terminaciones, haciendo que en los lugares aledaños a la quemadura el dolor sea intenso y el movimiento de la zona lesionada se limite.

Paralelamente a estas respuestas sucede en el organismo el llamado síndrome general de adaptación, descrito por Selye, en donde el dolor es el factor desencadenante que asociado a la angustia codevan al estrés postrauma, por influencia hipotalámica sobre la adenohipófisis, provocando la liberación de adrenocorticotropina las cuales actúan a nivel de las suprarrenales en la zona corticaí, estimulando la pro ducción de mineralocorticoides y glucocorticoides y en la zona medular adrenalina y noradrenalina que por sus efectos vasoconstrictores producen elevación temporal de la tensión arterial.

Si el estimulo persiste se presenta la hipotensión por estimulación de los barorreceptores produciendo se el shock neurogénico; es de anotar la importancia de los cambios físicos y químicos que se suceden después del trauma térmico relacionados con la respuesta inflamatoria en donde juegan un papel importante los mediadores inflamatorios como los radicales libres de oxígeno, el factor de necrosis tubular, además la cascada de ácido araquidónico produce sustancias vasoactivas y quimiotácticas derivadas de los componentes de la membrana celular en respuesta a la lesión térmica.

Basados en estos conceptos, se debe considerar la magnitud del problema del manejo del dolor de las personas quemadas en donde independientemente del agente causal y de la profundidad de la lesión siempre estará presente la sensación dolorosa propia del daño tisular directo y de la respuesta inflamatoria presente.

Aspectos psicológicos del dolor

El impacto emocional de sufrir una quemadura es muy grande. La magnitud del cuadro sintomático depende de diversos factores relacionados con la gravedad de la quemadura, las circunstancias que rodearon el accidente, y el estado psicológico anterior del paciente(2) Dentro de los efectos fisiológicos y psicológicos del trauma térmico, el estrés postraumático cobra gran importancia en el quemado. La descarga afectiva asociada en la alteración de la imagen corporal, la certeza de saber que todas las quemaduras dejan algún tipo de secuelas y el drama socioeconómico que enmarca a la mayoría de las personas quemadas, son elementos agravantes para que se presenten estados de ansiedad, depresión y las demás señales d e 1 a reacción de adaptación que exacerban el cuadro doloroso, las cuales no están relacionadas con la gravedad de la quemadura sino con la capacidad de respuesta emocional de cada persona.

Partiendo de esta base, la enfermera tendrá la tarea de incluir dentro de su rutina de trabajo la habilidad de emplear técnicas cognoscitivas y de comportamiento y aplicarlas en cada uno de los procedimientos nociceptivos realizados con el paciente, identificando desde el ingreso la carga emocional negativa de cada paciente y tratarlo individualmente, teniendo mayor cuidado con aquellos ansiosos y demandantes de mayor cantidad de analgésica.

Aspectos éticos en el manejo del dolor

Dentro de las responsabilidades fundamentales del ejercicio profesional de la enfermera se encuentra el de “aliviar el sufrimiento”. Este precepto consagrado en el código de ética para enfermeras del CIE (Comité Internacional de Enfermeras) se debe reflejar en cuidados de enfermería tendientes a contribuir con un eficaz tratamiento del dolor. “Curar a veces, mejorar a menudo, cuidar siempre, es la esencia de la Enfermería, esa es la razón de su existencia como profesión, … El profesional de Enfermería en su trabajo diario se encuentra con el sufrimiento y el doloP) y esta condición favorece la cotidianidad con el dolor humano hasta el extremo de ver como normal la presencia del dolor en la persona quemada, limitando su accionar a la administración de tratamientos fmacológicos ordenados.

Figura 2. Quemadura Superficial Características del dolor en el paciente quemado

Características del dolor en el paciente quemado

El dolor se define como una experiencia emocional y sensorial no placentera asociada con daño tisular potencial o real o descrita en términos de éste,(4) en el caso de las quemaduras, existe una ampliación del campo receptivo, haciendo que los estímulos nociceptivos sean percibidos con una mayor intensidad provocando a su vez estados de hiperalgesia que de no ser tratados a tiempo acarrean efectos nocivos para el paciente.

La percepción del dolor en los pacientes quemados es muy variable, y tiene componentes tanto de dolor agudo como del crónico. La IASP (International Association for the Study of Pain) lo define como agudo y grave al sufrir la quemadura y luego continuo con exacerbaciones que declinan grad~almente!~,~) Durante la fase aguda se describen dos tipos de dolor: un dolor de fondo continuo y de bajo nivel y un segundo tipo relacionado con procedimientos y descrito como intenso y a menudo clasificado como muy fuerte en las escalas de medición.

En las etapas tempranas de la quemadura, la mayoría de los pacientes lo describen como ardor con exacerbaciones de dolor punzante al efectuar movimientos o someterse a ciertos procedimientos. En las quemaduras de espesor total se describe como profundo, sordo y continuo. Luego de la fase aguda cuando inicia el proceso de cicatrización, la intensidad de dolor disminuye y se describe como molesto, fijo, tendinoso y con sensación de opresión. A medida que sanan las heridas lo describen como prurito.

Luego de la cicatrización completa de la quemadura es frecuente encontrar pacientes que refieren dolor tipo crónico, acompañados de trastornos depresivos que requieren tratamiento psicológico para su recuperación. El dolor manifestado por estos pacientes se debe a que en el tejido de cicatrización ocurre atrapamiento de nervios, como lo demuestran estudios de biopsias.(5)

Tratamiento del dolor en el paciente quemado

Para una adecuada terapia analgésica en las diferentes fases de evolución de la persona quemada, es indispensable que el personal de enfermería entienda que están determinadas no sólo por el estimulo nocivo sino por componentes sensoriales, emocionales, cognoscitivos, de desarrollo, ambientales y culturales, que pueden ser controlados a través de terapias farmacológicas y no farmacológicas.

Las investigaciones proveen evidencia suficiente para demostrar que el dolor no controlado puede retrasar el proceso de cicatrización de las heridas, crear disturbios metabólicos y bioquímicos por la liberación de sustancias tóxicas, debilitar el sistema cardiovascular y disminuir el aporte de oxígeno a los tejidos, además de los efectos patológicos y psicológicos de adaptación subsiguiente del quemado.

Principios del tratamiento farmacológico

El paciente con quemaduras tiene varias fuentes de dolor que deben dirigirse en el plan del tratamiento. Se prescriben analgésicos horarios apropiados para su nivel de dolor de fondo y dosis de rescate para manejar el dolor más intenso que probablemente se presenta en momentos de aumento de la actividad física o de estímulos externos como la curación.

Analgésicos 0pioides: los opiodes son los analgésicos de elección para manejar el dolor severo en el gran quemado. Se prefieren por ser eficaces, de fácil dosificación y de efectos reversibles. El sulfato de morfina es el analgésico opioide más usado, para el manejo del dolor severo, seguido del tramado1 utilizado en caso de dolor moderado.

No se recomienda la administración intramuscular, debido a su absorción errática en las fases de reanimación y aguda Requiere monitoría permanente de signos vitales especialmente frecuencia respiratoria.

Figura 3. Proceso de Cicatrización de una Quemadura

Aines: las sustancias anti inflamatorias no esteroideas (AINES) disminuyen los niveles de mediadores inflamatorios generados en el sitio de la lesión tisuiar, disminuyen la recaptación de serotonina y representan un ahorro significativo de la dosis de opioides usados; útil para el manejo del dolor leve y como adyuvante del dolor moderado y severo; por su uso prolongado en el paciente quemado, se deben vigilar signos adversos de hepatotoxicidad, insuficiencia renal, sangrado y úlcera gástrica.

Analgésicos adyuvantes: las benzodiadiacepinas reducen la ansiedad y en dosis más altas, proporcionan sedación y amnesia; podrían considerarse un analgésico adyuvante del dolor relacionado con los procedimientos. Los antidepresivos, particularmente los tricíclicos, tienen propiedades analgésicas innatas y también sinergizan el efecto analgésico del opioide. Estas drogas exigen siete a catorce días de administración para alcanzar efectos terapéuticos y pueden beneficiar a pacientes con quemaduras extensas y profundas de prolongada recuperación. Los antihistamínicos son útiles para el manejo del prurito relacionado con los procesos de eliminación de la quemadura y de epitelización.

Control del dolor según las fases de evolución

Fase de reanimación: comprende las primeras 72 horas desde la ocurrencia del accidente, en donde se efectúan las medidas de reanimación hídrica y tratamiento local de la quemadura. En esta etapa, la persona no sólo experimenta dolor sino también ansiedad, lo que facilita la aparición del estrés postraumático.

La enfermera que recibe al paciente tiene la oportunidad de interactuar con la familia para que a través de una entrevista inicial identifique los factores que modifican la intensidad del dolor, las circunstancias que rodearon el accidente, las antiguas experiencias de hospitalización, así como los antecedentes farmacológicos del paciente, que sirven de base en la elaboración del plan de cuidados de enfermería.

La principal característica de esta fase es la inestabilidad hemodinámica y los cambios en el estado mental, por lo tanto, la vía de elección para la administración de fármacos es la vía endovenosa. Se administran opiáceos en infusiones continuas o por medio de la administración frecuente de pequeñas dosis. Durante esta fase inicial el personal de enfermería realiza fuera de quirófano la primera curación de la quemadura, procedimiento que requiere una adecuada analgesia que module el estrés postraumático.

Fase aguda: El periodo agudo parte de la estabilidad de las funciones vitales hasta la eliminación completa de la quemadura y el inicio de la epitelización. Esta etapa es decisiva para el paciente por la aparición de complicaciones especialmente la infección. Por lo general, el gran quemado se encuentra con soporte inotrópico y nutricional.

Durante este periodo la persona quemada es sometida a procedimientos quirúrgicos bajo anestesia como: dermoabrasión, escarectomías, escarotomías, limpiezas quirúrgicas, desbridamientos, así como curaciones diarias o interdiarias realizadas fuera del quirófano, todos ellos se constituyen en estímulos nociceptivos repetitivos de amplias repercusiones en la posterior adaptación física y sicológica del quemado.

Durante este periodo y dependiendo del estado hemodinámico del paciente la terapia analgésica para el dolor de fondo se continuará administrando por vía endovenosa, utilizando la técnica de la PCA (analgesia controlada por el paciente), cuya efectividad en el alivio del dolor está ampliamente comprobada y la prescripción de dosis de rescate para el dolor relacionado con el procedimiento de la curación especialmente.

Fase quirúrgica: fase final de recuperación, se caracteriza por la epitelización de las zonas quemadas, tratamiento de secuelas y readaptación física y emocional. Comprende el periodo de injertos y cirugías reconstructivas que requieren manejo del dolor en el postoperatorio. El proceso de cicatrización es doloroso para los pacientes y la mayoría de ellos refieren prurito y sensación dolorosa por la reinervación de la herida. Es conveniente el uso de antihistamínicos y continuar con una terapia anaigésica de fondo con AINES. Dependiendo del estado psicológico y del proceso de aceptación de su nueva imagen corporal, se continuará el tratamiento con antidepresivos.