Imagen de los Cuidados y del Plan de Atención Profesional: Registro de Calidad, Características

Las condiciones que debe cumplir un Registro de Calidad en Enfermería para ser considerado de calidad y tomar relevancia en la atención de un individuo en estado crítico, son:

• Debe contener la descripción del estado de salud – enfermedad del paciente, la atención brindada y la actividad planificada. Así como la prestación del cuidado a la persona, enunciando fecha, hora, acción, resultados, nombre de quien la ejecuta y las evaluaciones o resultados evidenciados. En todas las dimensiones (física, psicológica, emocional, espiritual, etc.).
• Los sistemas de Registro de Calidad en Enfermería deben ser: eficaces, efectivos y eficientes. Eficaces (hace referencia al impacto o efecto de una acción llevada a cabo en las mejores condiciones posibles o experimentales.

En el sector salud hace referencia al impacto o efecto de una acción sobre el nivel de salud o bienestar de la población, llevada a cabo en condiciones óptimas.

Respondería a la cuestión sobre cuál es la capacidad esperada de un curso o acción del sector salud (bajo condiciones de uso y de aplicación ideales). Para mejorar el nivel de salud de un individuo o colectivo), efectivos (hace referencia al impacto que se alcanza a causa de una acción llevada a cabo en condiciones habituales. Se refiere a la posibilidad de que un individuo o colectivo se beneficie de un procedimiento farmacológico o de cualquier práctica en salud.

En el ámbito sanitario, responderá al análisis del efecto de un curso de acción del sector salud. Bajo condiciones habituales sobre el nivel de salud de un individuo o colectivo. ) Y eficientes (se refiere a la producción de los bienes o servicios más valorados por la sociedad al menor costo social posible.

Responde por tanto a la medida en que las consecuencias del proyecto son deseables desde la perspectiva económica. Supone en resumen maximizar el rendimiento (output) de una inversión dada).

• Deben evaluar la forma como se da respuesta a las necesidades del paciente a través del proceso asistencial. Asegurando la calidad científico – técnica, la satisfacción de los clientes internos (enfermeros) y externos (paciente, familia, equipo de salud y sociedad). Que permita el avance del conocimiento profesional y proporcione respuesta a las necesidades de salud de la población.
• Deben ser claros, legibles, sin tachones, enmendaduras (que también quedan registradas a nivel informático), oportunos y que reflejen continuidad tanto en la atención como en el cuidado de enfermería.
• En caso de ser computarizados, se debe proveer en los servicios el número requerido de equipos. Para garantizar que el personal de enfermería tenga acceso a ellos en forma oportuna y real.
• Su elaboración conceptual y lingüística debe dar respuesta a seis enunciados: porqué, para qué, cuándo, cómo, cuánto y qué registrar.

¿Por qué registrar?

Los apartes que se enuncian a continuación están enmarcados en el Decreto 1995 de 1999, la Ley 266 de 1996 y la Ley 911 de 2004.

• Primero, Por el imperativo legal, es decir responsabilidad jurídica:La evolución y planificación de los cuidados de enfermería. La aplicación terapéutica y las gráficas de las constantes vitales que deben ser monitoreadas de acuerdo con el estado de salud – enfermedad de la persona, evolución neurológica, psicoemocional y espiritual, entre otros. La historia el documento testimonial del cuidado brindado frente a la autoridad ética o jurídica.
• Segundo, Por razones asistenciales, sin duda el Registro de Calidad en Enfermería de toda la información referida al proceso de atención del paciente. Contribuye a mejorar la calidad de los cuidados brindados aumentando la calidad percibida por el paciente. La familia y la sociedad, quienes son los que dan constancia de la continuidad del cuidado de enfermería independiente de quien lo atiende.

Es imprescindible el Registro de Calidad en Enfermería para un aseguramiento de la continuidad de los cuidados, pilar básico de la calidad de los mismos.

•  Tercero, Desarrollo de la investigación, teniendo en cuenta que toda la información que proporciona el equipo de enfermería puede ser la base para la generación de trabajos de investigación. Puesto que se aportan datos para el análisis estadístico y cualitativo que constituyen la mejor evidencia científica que nos permite mejorar los cuidados en oportunidad, acceso, eficiencia y calidad.
• Cuarto, Por respeto, responsabilidad y compromiso con el paciente, y hace evidente la apropiación. Por parte de enfermería de los derechos del paciente y los derechos humanos. Hace explícita la contribución al desarrollo de la enfermería y su responsabilidad moral, profesional y social.
• Quinto, Por idoneidad profesional, puesto que nuestros registros deben estar presentes en la historia clínica y servir de base. Para procesos de investigación que promuevan la ratificación de teoría o la generación de nuevas teorías en enfermería. A través de la sistematización de los actos de cuidado utilizando el método científico para su posterior análisis y evaluación.
• Sexto, Por gerencia, gestión y administración, teniendo en cuenta que el desarrollo de los registros de enfermería permitirá a las diferentes instancias que gestionan. Tanto la prestación de servicios como al recurso de enfermería determinar aspectos como tiempos y movimientos, carga de trabajo, distribución de los recursos asistenciales. Tanto humanos, como científicos, tecnológicos y las necesidades derivadas de estas.

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¿Para qué registrar?

Después del análisis desplegado en el anterior punto, es obvio que las razones fundamentales para realizar los registros en enfermería son asistenciales y legales máximo cuando el paciente se encuentra en condición o estado crítico. Sin embargo, deseo agregar otras razones no menos importantes:

• Dar legitimidad, reconocimiento, posicionamiento, identidad, competitividad, calidad, calidez, sentido, claridad y valor al cuidado de enfermería laboral, gremial, social, política y económicamente.
• Mejorar la calidad científica y técnica disciplinar a través del intercambio de información que suministran unos Registro de Calidad en Enfermería adecuados, por ejemplo ¿cuánto nos falta por hacer evidente los efectos adversos o interacciones medicamentosas cuando el paciente en estado crítico está sometido a polifarmacia?, efecto/influencia/impacto psicoemocional – espiritual y físico de la intervención de la cultura y actitud del equipo de salud (aridez clínica-hospitalaria) sobre la persona y su familia.
• Promover un lenguaje común (metodología) entre los profesionales de enfermería, lo cual favorece la evolución disciplinar, mejora la calidad asistencial, el desarrollo del conocimiento profesional y facilita la elaboración de los registros informáticos.
• Disminuir la variabilidad de los cuidados garantizando la continuidad de los mismos en tiempo, sentido, eficacia, eficiencia, características y calidad.

¿Cuándo registrar?

Se refiere al tiempo o momento en el cual se deben realizar los registros, la documentación consultada establece los conceptos de secuencialidad, disponibilidad y oportunidad, los cuales indican que los registros deben ser elaborados inmediatamente ocurren las intervenciones o actos de cuidado (1):

•  “(…) Secuencialidad: los registros de la prestación de los servicios en salud deben consignarse en la secuencia cronológica en que ocurrió la atención. Desde el punto de vista archivístico la historia clínica es un expediente que de manera cronológica debe acumular documentos relativos a la prestación de servicios de salud brindados al usuario.
• (…) Disponibilidad: es la posibilidad de utilizar la historia clínica en el momento en que se necesita, con las limitaciones que impone la Ley.
• Oportunidad: es el diligenciamiento de los registros de atención de la historia clínica, simultánea o inmediatamente después de que ocurre la prestación del servicio. (…)” Esta determinación en lo relativo de los procesos asistenciales independiente de la unidad o área en la cual se encuentre la persona. Está basada en el análisis neurocientífico de la capacidad de olvidar detalles y situaciones cuando nuestra atención está enfocada en diferentes personas o eventos. Por tanto, la demora en la elaboración de los registros puede tener como consecuencia la omisión u olvido de eventos significativos, vitales o importantes en la evolución de una persona en estado crítico.

¿Cómo registrar?

Cuando el registro se hace en papel se debe elaborar sin tachones, enmendaduras, uso de corrector, esferos borrables o lápiz, la tinta del esfero debe ser negra.

Pero independiente de que el registro se haga en papel o en computador, se debe escribir en forma legible, ordenada, clara, sencilla, veraz. Evitando el uso de abreviaturas que no sean de uso generalizado, cuyas siglas se deben encontrar registradas en el Protocolo Institucional de Registros de Enfermería.

Podemos afirmar que unos registros elaborados con calidad son el reflejo del profesional y el tipo de cuidado que brinda. Por tanto unos registros deficientes pueden ser interpretados como una mala ejecución de los cuidados y del desempeño deficiente del profesional de enfermería.

Esta afirmación toma relevancia con el paso del tiempo y más cuando se debe realizar el análisis de los registros. Frente a una queja o demanda en los comités institucionales como el de historia clínica, ética, eventos adversos, técnico-científico, de calidad o ante estrados judiciales o éticos.

Otro elemento que se debe tener en cuenta frente a cómo realizar los registros en enfermería es utilizar tanto el lenguaje científico como las metodologías propuestas por las teóricas e investigadoras de enfermería (proceso enfermero, taxonomías de NANDA, el uso interpretado y consiente del NIC y NOC, entre otras).

La inclusión de este lenguaje común y metodologías facilita la comunicación entre el equipo de enfermería local, nacional y global. Y establece espacios de consolidación y estatus profesional.