Editorial: Tamizaje Nutricional, Cuestión de Seguridad

Nutritional Screening: A Matter of Safety

Múltiples estudios reportan la prevalencia, causas y factores de riesgo de desnutrición del paciente hospitalizado en el ámbito mundial. El ELAN, estudio promovido por la Federación Latinoamericana de Nutrición Parenteral y Enteral (Felanpe), en un análisis multivariado, identificó a los mayores de 60 años como los pacientes con mayor riesgo de desnutrición (riesgo relativo de 1,55); correlacionó la presencia de infección con el aumento del riesgo de desnutrición (2,4 veces en relación con los pacientes sin infección). El cáncer tuvo un riesgo relativo de 2,68 de desnutrición en relación con los pacientes sin cáncer; los pacientes internados por más de 14 días tuvieron tres veces más oportunidad de desnutrirse en relación con aquellos con menor tiempo de hospitalización. (1-3)

Cifras reportadas por autoridades sanitarias en los Estados Unidos informan que de 40% a 60% de los pacientes hospitalizados se encuentran en riesgo de desnutrición y hasta 12% presenta desnutrición grave. Después de una hospitalización prolongada el estado nutricional empeora, especial-mente en aquellos pacientes que ingresan con un déficit nutricional previo. Otros estudios muestran que 60% de los niños menores de tres meses de edad ingresados en hospitales pediátricos y 50% de los pacientes hospitalizados en instituciones médico quirúrgicas en grandes ciudades de países desarrollados presentan algún grado de malnutrición (desnutrición u obesidad).(1-3)

Pese a que personajes como Hipócrates y Florence Nightingale, entre otros, advirtieron desde hace muchos años sobre los efectos adversos de la inanición, producida bien sea por pobreza, por la incapacidad de los pacientes para ingerir alimentos o por la dificultad para ofrecerlos en forma adecuada, esta situación sigue representando un reto para el equipo de salud.(2) De hecho se conoce que en los países en vía de desarrollo hasta 70% de los pacientes previamente desnutridos, empeoraron progresivamente su estado nutricional durante la hospitalización. Desgraciada-mente, aunque no frecuente, es posible encontrar pacientes internados en unidades de cuidado intensivo o por largos períodos de tiempo, sin que se les haya evaluado el peso corporal y la relación peso talla. (3-5)

El ELAN demostró que pese a que se conocen estas cifras y las condiciones nutricionales de los pacientes previa a la hospitalización y en el curso de ésta, la terapia nutricional se indica con baja frecuencia en los hospitales de América Latina. Al momento del estudio, sólo 7,3% de los pacientes estaban recibiendo suplemento oral; 5,6% nutrición enteral y 2,3% nutrición parenteral.(1,3)

Aunque las deficiencias de nutrientes específicos fueron motivo de investigación en la primera mitad del siglo XX, la situación nutricional dejó de tener mayor relevancia y la medicina se enfocó en avances científicos y biotecnológicos. En la actualidad, la alteración del estado nutricional de la población se ha convertido en un problema de salud pública y la detección temprana de ésta en las instituciones de salud se considera una herramienta clave en la reducción de las complicaciones asociadas, las hospitalizaciones prolongadas, los altos costos y para garantizar la calidad en la atención.

Son suficientemente conocidas las consecuencias de la des-nutrición y su relación con el incremento en la morbilidad y mortalidad, así como el impacto en la cicatrización de las heridas, en la alteración de los mecanismos de inmunocompetencia y en la dependencia de la ventilación mecánica por disminución de la masa muscular diafragmática, entre otros. Algunos de los factores de riesgo que favorecen la desnutrición del paciente en estado crítico son el hipermetabolismo, el catabolismo y la condición per se del paciente críticamente enfermo. Otros factores de riesgo que agravan el cuadro agudo corresponden a los antecedentes clínicos y quirúrgicos del paciente como son las pérdidas por fístulas, la diálisis, las hemorragias; la ingesta inadecuada de nutrientes, macro y micronutrientes, el estado comatoso crónico, el embarazo, la edad, el uso crónico o agudo de medicamentos que alteran la absorción de nutrientes, el alcoholismo, el tabaquismo, etc.

Al estado metabólico y el catabolismo aumentados en el paciente en terapia intensiva, que por lo general presenta cuadros de hipo-perfusión, disfunción endotelial y posterior compromiso de uno o más órganos, se le suma la utilización de una cantidad significativa de fármacos que interfieren de una u otra manera en la absorción y disponibilidad de los nutrientes y que compromete en forma importante el estado nutricional del paciente en ese momento metabólico.

Si bien es cierto que las instituciones y profesionales de la salud buscan prestar un mejor servicio y brindar una atención óptima y segura a los pacientes que les garantice el regreso a su entorno social y a su rutina en el menor tiempo y costos posibles, en un número significativo de casos la optimización de la atención olvida o ignora el aspecto nutricional de los pacientes hospitalizados. El interés por el estado nutricional del paciente continúa siendo competencia de unos pocos. Conocer la situación nutricional del enfermo debería permanecer en forma activa en el imaginario de todo el equipo de salud.

El tamizaje o triage nutricional se refiere al proceso de identificación de las características asociadas con problemas alimentarios o nutricionales en la población general. Su objetivo es diferenciar los individuos que se encuentren en alto riesgo de presentar alteraciones o que sufran déficit nutricional de los que se encuentran adecuadamente nutridos.

La Academia Americana de Médicos de Familia, la Asociación Americana de Dietistas y el Consejo Nacional (EUA) de Envejecimiento lanzó la iniciativa del Tamizaje Nutricional en 1990, planteando que el estado nutricional se debe-ría constituir en un “quinto signo vital” en la atención de salud. Se estableció, entonces, un comité de revisión técnica de expertos en geriatría y nutrición, así como una coalición de más de 40 organizaciones y agencias gubernamentales para promover el tamizaje y las intervenciones nutricionales como procedimientos de rutina. Este grupo desarrolló tres herramientas que incorporan el reconocimiento y la identificación de los factores y los indicadores de riesgo en instrumentos de medición que cumplen los requisitos de aplicabilidad, costo mínimo y facilidad de ejecución:(6) la lista de verificación Determine su salud nutricional y los Filtros de nivel I y II; la Valoración Global Subjetiva (VGS) y el Método de Tamizaje de Ferguson (MTF). Además de estas tres herramientas, existen otras formas de tamizaje y evaluación que se pueden adaptar a situaciones y necesidades institucionales específicas. (6,7)

La detección temprana de los pacientes con riesgo de des-nutrición exige mayor conocimiento y el desarrollo de programas de garantía de la calidad de atención que permitan cumplir los objetivos propuestos.

Los pacientes con compromiso o riesgo nutricional detectados mediante este tamizaje precisan una intervención nutricional que comienza con la evaluación detallada por par-te de la nutricionista y puede requerir diagnóstico y trata-miento médico, administración de terapia metabólica y nutricional, educación y asesoría nutricional como componente específico de un plan integral del cuidado de la salud.

La educación nutricional imparte información acerca de los alimentos y nutrientes, dietas y estilo de vida saludable orientada a mejorar el estado nutricional; mientras que la asesoría nutricional se refiere a la orientación individualizada sobre la alimentación y la ingesta adecuada de nutrientes para las personas con necesidades especiales teniendo en cuenta los factores de salud, culturales, socio económicos, funcionales y psicológicos. Incluye también las recomendaciones para la alimentación por sonda o por vía intravenosa.(6)

El establecimiento del tamizaje nutricional deberá involucrar al personal de enfermería en forma global e integral, tener en mente los factores de riesgo e incluir en el proceso de enfermería las alteraciones nutricionales relacionadas con la dificultad para administrar las necesidades proteico calóricas y de micronutrientes que tiene el paciente a su cargo como uno de los objetivos que debe cubrir en su plan de acción.

A manera de conclusión, la detección temprana de las alteraciones nutricionales mediante la aplicación de herramientas de tamizaje nutricional a todos los pacientes hospitalizados debe ser más que una opción. Deberá convertirse en una política institucional que garantice que el estado nutricional de todos los pacientes hospitalizados en la Fundación Santa Fe de Bogotá reciba atención como componente primordial del propósito de convertirse en el hospital universitario más seguro de Latinoamérica.

Referencias Bibliográficas

1. CINC -Felanpe. Manual del participante. Bogotá: Cargraphics. 2006.
2. Bistrian BR, Blackburn GL, Vitale J, Cochand D, Naylor J. Prevalence of malnutrition in general medical patients. JAMA 1976; 235(15):1567-1570.
3. Correia MITD, Campos AC. Prevalence of Hospital Malnutrition in Latin America. The Multicenter ELAN Study. Nutrition 2003;19:160-7.
4. Planas M, Audivert S, Pérez-Portabella C, et al. Nutritional status among adult patients admitted to a university-affiliated hospital in Spain at the time of genoma. Clinical Nutrition 2004;23:1016-24.
5. Consejo de Europa. Resolución ResAP (2003)3 Sobre alimentación y atención nutricional en hospitales. Comité de Ministros. 12 de noviembre de 2003. Disponible en: http:wcm.cor.int/rsi/cm/index. jsp. Consultado: febrero 2007.
6. Ferguson MK, Vollmer Y, Danis S, Aoyagi S. Malnutrición: deter-minación del riesgo. Tamizaje y evaluación nutricional. Abbott La-boratories. 2007.
7. Detsky AS, Smalley PS, Chang J. Is this patient malnourished? JAMA 1994; 271:54-58.

Sonia Echeverri Serrano, Enfermera, M.Sc., CNSN.
Magíster en Bioética. Enfermera jefe del Servicio de Soporte Metabólico y Nutricional de la Fundación Santa Fe de Bogotá, Colombia.
Magistrada (presidente) del Tribunal Departamental Ético de Enfermería de Cundinamarca, Bogotá,
Meta, Casanare, Amazonas y Boyacá. Docente de enfermería de la Universidad El Bosque
Correspondencia: actual.enferm@fsfb.org.co
Recibido: marzo de 2008

Aceptado para publicación: abril de 2008