Resultados de Operación de Whipple o Duodenopancreatectomía Cefálica

Resultados

Se practicaron 68 duodenopancreatectomías en este período, 50 % en hombres; la edad promedio de los pacientes fue de 59 años (rango, 16 a 82). El tiempo quirúrgico promedio fue de 250 minutos (rango, 150 a 488).

De las resecciones, 95,6 % fueron por neoplasia maligna, con la siguiente distribución: cáncer de páncreas, 25 pacientes (36,8 %); cáncer de ampolla, 23 (33,8 %); colangiocarcinoma distal, 8 (11,8 %), y cáncer de duodeno, 4 (5,8 %).

Ocho pacientes (11,8 %) se agruparon en “otras indicaciones”: dos tumores neuroendocrinos, un insulinoma, un tumor sólido papilar de páncreas, un cistoadenoma seroso, un linfoma de Burkitt, un pseudotumor inflamatorio y un adenoma tubular con displasia de alto grado.

En la tabla 1 se resumen las principales características de los 68 pacientes.

En la figura 1 se presenta la distribución de las diferentes indicaciones de resección.

El sangrado intraoperatorio fue, en promedio, de 455 ml (rango, 200 a 2.000 ml), destacándose que solo cuatro pacientes (5,8 %) sangraron más de 1.000 ml. Se requirió transfusión de glóbulos rojos en 24 pacientes (35,2 %), con un promedio de 2,75 unidades (rango, 1 a 8); solo 4 de los pacientes requirieron cinco o más unidades.

Por protocolo, en nuestra unidad, todos los pacientes se trasladan a la unidad de cuidados intensivos para vigilancia en el posoperatorio inmediato, independientemente de su evolución durante la cirugía; el 45,5 % solo estuvo un día y el promedio de estancia en dicha unidad fue de 1,7 días (rango, 1 a 10 días).

Se presentaron complicaciones posoperatorias en 35 % de los pacientes y su distribución fue la siguien-te: atonía gástrica, 8 pacientes (11,7 %); infección de sitio operatorio 7 (10,3 %); sangrado posoperatorio, 7 (10,3 %), y filtración biliar e intestinal cada una en 4 pacientes (5,8 %). En la figura 2 se presentan de manera esquemática dichas complicaciones.

No se presentan nuestros datos sobre complicación con fístula pancreática posoperatoria, ya que solo hace dos años y medio que venimos midiendo de manera rutinaria los niveles de amilasas en drenaje, pero estamos en promedio en 10 % de fístulas pancreáticas de grado B o C, ya que ha sido la incidencia de complicaciones que se le podrían atribuir.

En una publicación futura se presentarán nuestros resultados con dicha variable (niveles de amilasas en drenaje).

La mortalidad posoperatoria general fue de 14,7 % (10 pacientes). Sin embargo, al hacer un subanálisis de los últimos 25 pacientes, la mortalidad fue de 8 % en este grupo.

En la tabla 2 se comparan los últimos 25 casos con los primeros 43 de nuestras dos series de pacientes. En todas las variables se nota mejoría en los resultados mientras más experiencia se adquiere con este procedimiento, pero solo en el sangrado intraoperatorio se obtuvo significancia estadística.

Al momento del cierre del estudio, 33 pacientes (48,5 %) estaban vivos sin enfermedad, 3 estaban vivos con enfermedad (4,4 %) y 35 habían fallecido (51,5 %); de estos últimos, 16 (23,5 %) murieron por la enfermedad y 19 por otra causa (28 %).

Por último, se quiso hacer un análisis comparativo de la supervivencia diferenciando el tipo de tumor periampular. Así se puede observar la gran letalidad del cáncer de páncreas, cuya supervivencia acumulada es significativamente menor en comparación con los otros tumores periampulares resecados.

Esta supervivencia en el cáncer de páncreas disminuye de manera notoria luego del segundo año (figuras 3-5).

Discusión

Son pocas las series nacionales con gran número de pacientes sometidos a duodenopancreatectomía cefálica donde se pueda analizar la experiencia en Colombia con una cirugía de tal magnitud.

Una de las series fue publicada por nuestro grupo, con un resultado preliminar sobre los primeros 19 casos del servicio. Allí se muestran los resultados de morbimortalidad con este procedimiento 9.

Entre las series mundiales, una de las más representativas es la de Cameron, con 1.000 procedimientos de este tipo. En ella se informa un tiempo hospitalario de 9 días en promedio y transfusión en el 32 % de los casos, con una morbilidad del 41 % y mortalidad de solo el 1 % 4.

Desde entonces, varios grupos vienen presentando cifras de mortalidad tan bajas como 5 % o menos. En una serie mexicana de 133 pacientes sometidos a esta cirugía en un período de seis años, se reporta una mortalidad de 9,2 %, con estancia hospitalaria y un tiempo quirúrgico promedio de 14 días y 5 horas 49 minutos, respectivamente 10.

Cabe resaltar que al comparar los presentes resultados con grandes series mundiales, la morbilidad por complicaciones es similar (tabla 3) 4,5,8,15,17; no obstante, la mortalidad sigue siendo muy alta, a pesar de la notable mejoría en los últimos 25 casos; esto exige aun más perfeccionamiento en el manejo interdisciplinario para lograr reducirla a alrededor de 5 %.

Los resultados de letalidad del cáncer de páncreas son similares a los encontrados en otras series, con escasa supervivencia a largo plazo, si bien el seguimiento en estos casos aún no es prolongado. Es evidente la significativa mayor mortalidad de este tumor comparativamente con los otros tres tipos de tumores periampulares (figuras 4 y 5).

En la Unidad de Cirugía Hepato-Biliar y Pancreática de nuestro hospital se refleja el trabajo interdisciplinario. El compromiso de diferentes especialidades (cuidado intensivo, radiología, intervencionismo, gastroenterología y otras) logra mejorar los resultados de este difícil procedimiento, algo que ya se ha demostrado ampliamente en diferentes publicaciones internacionales; se ha logrado impactar de manera significativa la mortalidad, aunque no tanto la morbilidad 11-14.

A pesar de las mejoras logradas, nuestro sistema de salud sigue careciendo de muchos recursos y oportunidades de atención.

Esto es más notorio en las enfermedades muy complejas y de alto costo, como el cáncer. Por lo tanto, a pesar de los esfuerzos que se hacen, difícilmente se lograrán niveles de excelencia como los reportados en países con sistemas de salud más justos.

Sin embargo, es fundamental seguir perfeccionando la atención a todo nivel para lograr los más altos estándares de atención.

Evaluation and follow-up of patients undergoing the Whipple procedure (cepahalic pancreatoduodenectomy) at a level IV of care hospital in Medellín Colombia

Abstract

Introduction: Objective: To evaluate the indications, results and survival of patients undergoing pancreatoduodenectomy at Hospital Pablo Tobon Uribe of Medellin.

Materials and methods: We collected all patients that underwent pancreatoduodenectomy (Whipple operation), from April 2004 to April 2011. The information was obtained from a prospective database from the Hepato-Biliary and Pancreatic Unit of Hospital Pablo Tobón Uribe.

Results: 68 patients were operated in total, with an average age of 59 years (16-82), 50% were men; the main indication for surgery was malignant disease (97%), with the following distribution: 25 patients with pancreatic adenocarcinoma ( 36.7%), 23 patients with ampullary carcinoma (33.8%), 8 with distal cholangiocarcinoma (11.7%), 4 patients with duodenal cancer (5.8%) and 11.7% with other indications. Average bleeding at surgery was 455 ml (200-2000ml), 5.8% of patients bled 1000 ml or more, 35.2% of cases required transfusion of red blood cells, with a range of 1-8 units, 5.8% of patients required 5 or more units of red cells.

The range of ICU stay was 1-20 days, with an average of 2 days, 45.5% of these patients just stayed one day. Complications occurred in 33.8% of patients, the most common was gastric atony, distant infection and postoperative bleeding. Postoperative mortality at 30 days was 14.7% in the whole series, with an analysis of the last group of 25 patients, the number dropped to 8%, with an actuarial survival of the entire series of 54.4%.

Conclusions: In our hospital, pancreatoduodenectomy mortality is still high compared to some reference centers in the world, but clearly has improved in recent years, morbidity results are consistent with those reported in centers of excellence around the world.

Key words: pancreas; pancreatic neoplasms; pancreaticoduodenectomy; postoperative complications; mortality.

Referencias

1. Vincent A, Herman J, Schulick R, Hruban RH, Goggins M. Pancreatic cancer. Lancet. 2011;378:607-20.
2. Orr RK. Outcomes in pancreatic cancer surgery. Surg Clin North Am. 2010;90:219-34.
3. Hoyos S, Zuleta, J. Correlación bioquímica y anatomía patológica en tumores periampulares. Rev Colomb Cancerol. 2007;11:184-7.
4. Cameron J, Riall TS, Coleman J, Belcher KA. One thousand consecutive pancreaticoduodenectomies. Ann Surg. 2006;244:10-5.
5. Aranha GV, Hodul PJ, Creech S, Jacobs W. Zero mortality after 152 consecutive pancreaticoduodenectomies with pancreaticogastrostomy. J Am Coll Surg. 2003;197:223-31.
6. Qiao QL, Zhao YG, Ye ML, Yang YM, Zhao JX, Huang YT, et al. Carcinoma of the ampulla of Vater: Factors influencing long-term survival of 127 patients with resection. World J Surg. 2007;31:137-43.
7. Howard JM. Pancreatico-duodenectomy: Forty-one consecutive Whipple resections without an operative mortality. Ann Surg.1968;168:629-40.
8. Buchler M, Wagner M, Schmied BM, Uhl W, Friess H, Z’Graggen K. Changes in morbidity after pancreatic resection: Toward the end of completion pancreatectomy. Arch Surg. 2003;138:1310-4.
9. Hoyos S,Guzmán C. Resultados de duodenopancreatectomía cefálica en el Hospital Pablo Tobón Uribe de Medellín en un período de tres años. Rev Colomb Cir. 2008;23:12-5.
10. Chan C, Franssen B, Uscanga L, Robles G, Campuzano M. Pancreatoduodenectomy: Results in a large volume center. Rev Gastroenterol México. 2006;71:252-6.
11. Balzano G, Zerbi A, Capretti G, Rocchetti S, Capitanio V, Di Carlo V. Effect of hospital volume on outcome of pancreaticoduodenectomy in Italy. Br J Surg. 2008;95:357-62.
12. Malleo G, Marchegiani G, Salvia R, Butturini G, Pederzoli P, Bassi C. Pancreaticoduodenectomy for pancreatic cancer: The Verona experience. Surg Today. 2011;41:463-70.
13. Gouma DJ, van Geenen RC, van Gulik TM, de Haan RJ, de Wit LT, Busch OR, et al. Rates of complications and death after pancreaticoduodenectomy: Risk factors and the impact of hospital volume. Ann Surg. 2000;232:786-95.
14. Neoptolemos JP, Russell RC, Bramhall S, Theis B. Low mortality following resection for pancreatic and periampullary tumoursin 1026 patients: UK survey of specialist pancreatic units. UKPancreatic Cancer Group. Br J Surg. 1997;84:1370-6.
15. Balcom JH, Rattner DW, Warshaw A, Chang Y, Fernández-del Castillo C. Ten-year experience with 733 pancreatic resections:Changing indications, older patients, and decreasing length of hospitalization. Arch Surg. 2001;136:391-8.
16. Trede M, Schwall G, Saeger HD. Survival after pancreatoduodenectomy. 118 consecutive resections without an operative mortality. Ann Surg. 1990;211:447-58.
17. Bottger TC, Junginger T. Factors influencing morbidity and mortality after pancreaticoduodenectomy: critical analysis of 221 resections. World J Surg. 1999;23:164-71.

Correspondencia: Sergio Hoyos, MD
Correo electrónico: sergiohoyosd@yahoo.es
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Medellín, Colombia