Hospital de IV Nivel de Medellín
SERGIO HOYOS1,2, ÁLVARO DUARTE3, GLORIA FRANCO4, JAIME CHÁVEZ2, SUSANA GÓMEZ5, JONATHAN A. SÁNCHEZ5
Palabras clave: páncreas; neoplasias pancreáticas; pancreaticoduodenectomía; complicaciones postoperatorias; mortalidad
Resumen
Objetivo. Evaluar las indicaciones, resultados y supervivencia de los pacientes sometidos a duodenopancreatectomía cefálica en el Hospital Pablo Tobón Uribe de Medellín.
Pacientes y métodos. Se incluyeron todos los pacientes sometidos a duodenopancreatectomía cefálica (operación de Whipple), desde abril de 2004 hasta abril de 2011. La información se obtuvo de la base de datos prospectiva de la Unidad de Cirugía Hepato-Biliar y Pancreática del Hospital Pablo Tobón Uribe
Resultados. Se operaron 68 pacientes, con una edad promedio de 59 años (rango, 16-82) y 50 % eran hombres. La principal indicación de la cirugía fueneoplasia maligna (97 %), con la siguiente distribución: adenocarcinoma pancreático, 25 pacientes (36,7 %); carcinoma ampular, 23 (33,8 %); colangiocarcinoma distal, 8 (11,7 %) cáncer de duodeno, 4 (5,8 %), y 8 (11,7 %) tuvieron otras indicaciones.
El sangrado operatorio en promedio fue de 455 ml (rango, 200 a 2.000 ml); 5,8 % de los pacientes sangraron1.000 ml o más; en 35,2 % de los casos se requirió transfusión de glóbulos rojos, con un rango entre 1 y 8 unidades; 5,8 % de los pacientes requirió cinco o más unidades de glóbulos rojos.
El rango de estancia en la unidad de cuidados intensivos fue 1 a 20 días, con un promedio de 2 días; 45,5 % de los pacientes estuvo en la unidad de cuidados intensivos un solo día.
Se presentaron complicaciones en el 33,8 % de los pacientes, y las más comunes fueron atonía gástrica, infección distante al sitio operatorio, infección del sitio operatorio y sangrado posoperatorio. La mortalidad posoperatoria a 30 días fue de 14,7 % en toda la serie; al hacer un análisis del último grupo de 25 pacientes, la cifra bajó a 8 %, con una supervivencia actuarial de toda la serie de pacientes de 54,4 %.
Conclusión. En nuestro hospital, la duodenopancreatectomía cefálica sigue teniendo alta mortalidad en comparación con algunos centros de referencia en el mundo, aunque es evidente que ha mejorado en los últimos años; las cifras de morbilidad están acordes a las reportadas en diferentes series mundiales de excelencia.
Introducción
Los tumores periampulares (páncreas, ampolla de Vater, duodeno y vía biliar distal) son un grupo particular de enfermedades, algunas con una acentuada agresividad desde el punto de vista oncológico. La mayoría de las veces se estudian en grupo, ya que comparten una presentación clínica similar, caracterizada por obstrucción biliar y duodenal, y dolor, además de un manejo quirúrgico también similar, independiente de su origen: duodenopancreatectomía cefálica o cirugía de Whipple.
El cáncer de páncreas es el más frecuente de estos tumores. Es un tumor de comportamiento muy agresivo, pero de comienzo insidioso, con una supervivencia global a cinco años de 5 a 15 % en la mayoría de las series mundiales, a pesar de una resección con intención curativa 1,2. A diferencia de lo reportado en varias series mundiales, en nuestro medio existen dificultades para su tratamiento, que van desde la falta de centros de referencia para el tratamiento interdisciplinario de la enfermedad, hasta su enfoque diagnóstico, dado el bajo rendimiento de los métodos para la obtención de tejido por vía endoscópica y por vía percutánea 3.
En todos los tumores periampulares, la cirugía radical es la única alternativa que ofrece la probabilidad de supervivencia a largo plazo, aunque el pronóstico es pobre aun con resección completa, principalmente en el cáncer de páncreas. La duodenopancreatectomía cefálica, o cirugía de Whipple, ya sea preservando el píloro o con gastrectomía parcial, tiene tasas de morbilidad y mortalidad a nivel mundial que están claramente influenciadas por la experiencia del centro donde se realice, con reportes de mortalidades tan bajas de hasta 2 a 5 % en algunos centros de excelencia 4-6. A pesar de estas cifras, la morbilidad ha permanecido invariablemente alta, alrededor de 30 a 40 %, lo que refleja lo complejo de esta cirugía 4-8.
El objetivo de este trabajo fue evaluar nuestros resultados y compararlos con un reporte inicial que realizamos en el 2008 9. También, se pretende evaluar nuestra evolución en variables tan importantes como morbilidad, mortalidad posoperatoria, uso de hemoderivados y estancia hospitalaria; con esto se pueden establecer relaciones con series mundiales y determinar nuestra idoneidad en el procedimiento realizado en nuestra institución, en donde tratamos de cumplir unos objetivos definidos de mejoría continua en los diferentes indicadores de morbilidad y supervivencia.
Pacientes y Métodos
Este es un estudio descriptivo restrospectivo, en el que se usó como fuente de información la base de datos prospectiva del Servicio de Cirugía Hepatobiliar y Pancreática del Hospital Pablo Tobón Uribe de Medellín, en asocio con el Grupo de Gastrohepatología de la Universidad de Antioquia. Se incluyeron, desde abril de 2004 hasta abrilde 2011, todas las duodenopancreatectomías cefálicas (o cirugía de Whipple) que se hicieron en principio con intención curativa. La base de datos prospectiva se lleva en la unidad desde su creación en el 2004.
Se consideraba resecable a todo tumor periampular en el que las imágenes no mostraran compromiso local avanzado (compromiso de tronco celiaco, arteria hepática o mesentérica superior, compromiso de vena porta de más de 2 cm, compromiso de la vena mesentérica superior de cualquier magnitud), o enfermedad metastásica a cualquier órgano.
Todos los procedimientos fueron realizados por el mismo grupo quirúrgico. La técnica quirúrgica empleada en todos los casos fue la duodenopancreatectomía cefálica estándar, que incluye antrectomía, resección en bloque de la vía biliar distal junto con la vesícula, cabeza de páncreas, duodeno y la porción proximal de yeyuno, obteniéndose una sola pieza de anatomía patológica. En todos los pacientes se hizo vaciamiento ganglionar de rutina solo del primer nivel (hilio hepático, vena porta y vasos mesentéricos); las anastomosis siguen la descripción reconocida de la técnica: pancreato-yeyunostomía término-lateral (con anastomosis ducto-mucosa sobre un tutor), seguida de hepático-yeyunostomía también término-lateral y, por último, gastro-yeyunostomía término-lateral antecólica.
Las variables recolectadas fueron: edad, sexo, fecha de cirugía, órgano comprometido, cuadro clínico de presentación, diagnóstico preoperatorio, diagnóstico posoperatorio, marcadores tumorales preoperatorios, tipo de imagen obtenida, antecedentes de cirugía abdominal previa, drenaje preoperatorio con stent biliar, sangrado intraoperatorio, uso de hemoderivados, uso de
antibióticos, tiempo en la unidad de cuidados intensivos, tiempo de hospitalización, complicaciones, mortalidad posoperatoria, histopatología definitiva y supervivencia en meses.
Se definió como mortalidad posoperatoria, la presentada dentro de los 30 días posteriores a la cirugía; también, se hizo seguimiento de la mortalidad a largo plazo por recidiva de la enfermedad o por causas no relacionadas.
1 Médico cirujano; profesor asociado, Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia; Grupo de Gastrohepatología, Universidad de Antioquia, Medellín, Colombia
2 Médico cirujano, Unidad de Cirugía Hepatobiliar y Pancreática, Programa de Trasplante Hepático, Hospital Pablo Tobón Uribe, Medellín, Colombia.
3 Médico, residente de Cirugía General, Universidad Pontificia Bolivariana. Medellín, Colombia.
4 Ingeniera epidemióloga, Clínica Cardiovascular, Medellín, Colombia.
5 Médico internos, Universidad Pontificia Bolivariana. Medellín, Colombia.