Utilidad de una Escala Diagnóstica en Casos de Apendicitis Aguda
Juan Manuel Ospina1, Lina Fernanda Barrera2, Fred GustavoManrique3
Palabras clave: apendicitis; diagnóstico; evaluación; escala de Alvarado.
Resumen
Objetivo. Evaluar las puntuaciones de la escala diagnóstica de Alvarado en una serie de casos clínicos intervenidos quirúrgicamente con diagnóstico de apendicitis aguda.
Materiales y métodos. Se trata de un estudio descriptivo de corte transversal. Se revisaron los registros clínicos de 101 casos sometidos a cirugía con diagnóstico de apendicitis aguda en el Hospital Regional de Duitama de enero a marzo de 2010. Para cada uno se estimó la puntuación alcanzada en la escala diagnóstica de Alvarado y se correlacionó con el resultado histopatológico, el tiempo de evolución, el sexo y la edad del paciente.
Resultados. El 56,6 % correspondió a hombres y hubo 65,4 % de menores de 30 años. El tiempo promedio de evolución fue de de 44,6 horas. Se encontró asociación positiva entre evoluciones mayores de 36 horas y necrosis del apéndice (p<0,01). Hubo concordancia diagnóstica de 75,2% entre la escala de Alvarado y el resultado histopatológico. Los criterios que mostraron mayor capacidad discriminante fueron dolor localizado en el cuadrante inferior derecho, migración del dolor, signo de Blumberg, leucocitosis y neutrofilia (p<0,001); los de menos capacidad discriminante fueron náuseas y vómito, fiebre y anorexia.
Conclusión. La escala diagnóstica de Alvarado puede ser una herramienta muy útil para mejorar la oportunidad y eficiencia diagnóstica en la apendicitis aguda, sobre todo en los servicios de atención ambulatoria y de urgencias, donde no se cuenta con ayudas diagnósticas de alto nivel como las imágenes.
Introducción
La primera apendicectomía reportada se practicó en 1735 1, y la descripción histopatológica de la inflamación del apéndice y posterior evolución hacia peritonitis fue publicada por R. H. Fitz, en 1886 2. En la actualidad, se reconoce que la apendicitis aguda afecta a 7 % de cualquier población, sin ajustar por sexo, aunque se reporta mayor frecuencia en los hombres 3, lo que hace de ella la urgencia quirúrgica abdominal más frecuente en las instituciones hospitalarias.
El diagnóstico temprano y correcto se considera la actuación clínica más significativa para reducir la morbimortalidad y las complicaciones asociadas a esta enfermedad. No obstante, el proceso diagnóstico constituye un desafío de significativa magnitud y exige la pericia de los médicos clínicos responsables de los servicios de admisiones y de los cirujanos 4.
En nuestro medio, la dificultad para el diagnóstico y la intervención rápida, se torna mucho más compleja en razón de la diversidad de procesos administrativos y de remisión, que prolongan los períodos de observación clínica. A esto se agrega el fenómeno de la medicación o automedicación previa de los pacientes, fenómeno que se ha encontrado relacionado positivamente con retardos en la hospitalización, el diagnóstico y la intervención, con mayor frecuencia de complicaciones y con mayores períodos de hospitalización 5.
En consideración al desafío para los médicos generales, encargados de la evaluación primaria de los pacientes con cuadros de abdomen agudo, se ha planteado la utilidad de establecer criterios de clasificación sencillos y confiables que permitan aproximaciones oportunas al diagnóstico de apendicitis aguda. En 1986, Alfredo Alvarado propuso una escala diagnóstica de apendicitis aguda 6, basada en la calificación de tres síntomas, tres signos clínicos y dos valores del hemograma. Cada uno de estos criterios se califica con un punto, excepto el dolor en la fosa iliaca derecha y el aumento de leucocitos por encima de 10.000 por milímetro cúbico, a los que se asigna dos puntos. Los criterios de clasificación de la escala de Alvarado y de decisión clínica, se consignan en la tabla 1.
Se ha reconocido que la aplicación de las escalas de valoración diagnóstica en casos de apendicitis aguda puede ser muy útil 7, en particular, en los servicios de atención ambulatoria y de urgencias del primer nivel de atención.
El presente estudio se propuso evaluar el puntaje alcanzado en la escala diagnóstica de Alvarado en una serie de pacientes intervenidos con el diagnóstico de apendicitis aguda, y correlacionarlo con los resultados histopatológicos.
Materiales y Métodos
Se diseñó un estudio descriptivo de corte transversal. Para el proceso de recolección de datos, se adelantó una revisión de los registros clínicos de 101 pacientes intervenidos con diagnóstico de apendicitis aguda de enero a marzo de 2010, con el correspondiente resultado de la evaluación histopatológica de las piezas resecadas. También, se obtuvo información sobre la edad y sexo de los pacientes, y el tiempo de evolución del cuadro clínico. El diagnóstico histopatológico se clasificó como apendicitis incipiente, apendicitis transmural, apendicitis transmural más periapendicitis, apendicitis con necrosis y sin apendicitis.
La información se tabuló y analizó en el programa estadístico Epi-Info 2002. Se obtuvieron promedios para las variables continuas y porcentajes para las variables discretas con sus correspondientes intervalos de confianza del 95 %.
Cuando se consideró conveniente la comparación de grupos, la prueba de hipótesis se realizó con el test t de Student para las variables continuas y la prueba de χ2 para las variables categóricas.
Resultados
Caracterización de la muestra: el 55,4 % de los pacientes eran de sexo masculino y el promedio de edad fue 28,3 años, con desviación estándar (DE) de 16,8. No se encontraron diferencias estadísticamente significativas por sexo. La distribución de los pacientes por edad y sexo se presenta en la tabla 2.
El tiempo de evolución del cuadro clínico hasta el ingreso registró un rango entre 3 horas y 15 días, con promedio de 44,6 horas para las mujeres y de 40,22 horas para los hombres, aunque la mediana y la moda para esta distribución fueron de 24 horas. Se encontró una diferencia estadísticamente significativa en concordancia de tiempo de evolución mayor de 36 horas y la presentación de necrosis. La relación entre el tiempo de evolución y el diagnóstico definitivo se presenta en la tabla 3.
La media de puntaje registrada con la escala de Alvarado fue de 5,8 (DE=1,86), 5,77 en mujeres y 5,82 en hombres (p=0,86). Por grupos de edad, la media de la escala de Alvarado fue mayor en el grupo de 5 a 14 años (6,19; DE=1,56).
El análisis de los puntajes de la escala de Alvarado en correlación con el resultado del estudio histopatológico, mostró concordancia diagnóstica de 75,2 %, como se aprecia en la Tabla 4. No se pudieron determinar la sensibilidad y la especificidad, por cuanto no se incluyeron todos los pacientes con cuadro de dolor abdominal, sino los que fueron llevados a cirugía con diagnóstico de apendicitis aguda.
En relación con la capacidad discriminante de cada uno de los criterios incluidos en la escala para el diagnóstico de apendicitis aguda con puntaje igual o superior a 7, se encontró que los que resultan más significativos son: el dolor localizado en el cuadrante inferior derecho, la migración del dolor, el signo de Blumberg positivo, la leucocitosis y la neutrofilia (p<0,01); los criterios de náuseas o vómito, temperatura superior a 37,2 °C y anorexia fueron menos discriminantes (p>0,05).
1 Profesor asociado, Escuela de Medicina, Universidad Pedagógica y Tecnológica de Colombia; investigador, Grupo HYGEA, Universidad de Boyacá, Tunja, Colombia
2 Profesora auxiliar, Facultad Ciencias de la Salud, Universidad de Boyacá; coordinadora, Grupo de Investigación HYGEA, Universidad de Boyacá, Tunja, Boyacá, Colombia
3 Profesor asociado, Universidad Pedagógica y Tecnológica de Colombia, Tunja, Colombia, y Universidad Nacional de Colombia, Bogotá, D.C., Colombia
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