Herniorrafia Inguinal Abierta versus Laparoscópica y con Nuevos Materiales Protésicos

Análisis de su Efectividad Clínica y Económica para el Paciente, el Hospital y el Sistema Sanitario

Fabio Eduardo Pinzón, Francisco Mauricio Rincón, Erick Espitia, Luis Carlos Domínguez1

Palabras clave: hernia inguinal; cirugía; laparoscopía; prótesis e implantes; análisis costo-beneficio

Resumen Introducción. El abordaje laparoscópico ha demostrado beneficios clínicos frente al abierto en la herniorrafia inguinal, sin embargo, su costo-efectividad es controversial. En ambos, la utilización de mallas de baja densidad ofrece menor dolor posoperatorio, regreso temprano a la actividad laboral y mejor calidad de vida, en comparación con las de alta densidad. En Colombia, no existe información sobre el costo-efectividad del abordaje laparoscópico en comparación con el abierto, ni con el uso de mallas de baja densidad.

Objetivo. Comparar cuatro alternativas posibles de herniorrafia, con base en la técnica y en el tipo de mallas, identificando el impacto económico de la intervención por intermedio de un análisis de costo-efectividad.

Métodos. Se hizo un análisis retrospectivo de pacientes económicamente activos con hernia inguinal unilateral primaria sometidos a herniorrafia abierta con mallas de alta densidad en el periodo 2005-2010. A partir de los costos institucionales, se simularon los costos de tres diferentes procedimientos (herniorrafia abierta con malla de baja densidad, herniorrafia transabdominal preperitoneal con malla de baja densidad y herniorrafia transabdominal preperitoneal con malla de alta densidad) y se compararon con el tradicional.

Resultados. Se incluyeron 505 pacientes sometidos a herniorrafia abierta con mallas de alta densidad, con un promedio de 12,3 días de incapacidad médica. El costo total por paciente fue de Col$ 1’129.443 (directo: Col$ 689.443; indirecto: Col$ 440.000). Los costos simulados para cada tipo de herniorrafia fueron: abierta con malla de baja densidad, Col$ 1’214.000 (directo: Col$ 774.000; indirecto: Col$ 440.000); transabdominal preperitoneal con malla de alta densidad, Col$ 2’484.000 (directo: Col$ 2’198.000; indirecto: Col$ 286.000); y transabdominal preperitoneal con malla de baja densidad, Col$ 2’570.000 (directo: Col$ 2’284 000; indirecto: Col$ 286.000). El mayor costo de la laparoscopia se encuentra asociado al uso de algunos insumos (grapadora, bisturí armónico). En Colombia, el valor ideal para considerar costo-efectivo el abordaje laparoscópico con malla de baja densidad es de Col$ 1’276.000.

Conclusiones. En Colombia, la herniorrafia laparoscópica inguinal por vía transabdominal preperitoneal no es una intervención costo-efectiva. Teniendo en cuenta los grandes beneficios para el paciente y frente a los avances tecnológicos actuales, es indispensable el ajuste de los costos directos por parte de la industria y la negociación de nuevas políticas entre los actores del sistema

Introducción La hernia inguinal es una entidad de gran prevalencia en la población adulta. Se estima que el riesgo de presentar una hernia inguinal en un hombre es de 27 % a lo largo de su vida y, para una mujer, de 3 % 1. Consecuentemente, se ha determinado que esta condición puede considerarse prioritaria para la salud pública por la carga de la enfermedad para los sistemas sanitarios 2. En más de 80 % de estas herniorrafias se emplean materiales protésicos 3. En Colombia no existe información sobre la carga de la enfermedad relacionada, particularmente, en términos económicos.

En Colombia, una de las técnicas quirúrgicas fre-cuentemente utilizadas es la abierta por vía preperito-neal (herniorrafia de Nyhus) 4. Su efectividad clínica (resultados para el paciente), con malla convencional (alta densidad, más de 100 g/cm3), se ha documentado localmente 4-7. Sin embargo, no existe información en el país sobre los resultados económicos que esta técnica quirúrgica genera para el prestador de servicios de sa-lud, ni sobre la carga de la enfermedad para el sistema sanitario (asegurador).

A la par, en los últimos años el manejo de esta condición ha cambiado de forma notable en el mundo, específicamente desde el advenimiento de la técnica laparoscópica. Simultáneamente, la disponibilidad de nuevos materiales protésicos ha revolucionado el trata-miento, en particular, tras la introducción a principios de siglo de materiales de baja densidad (mallas con densidad menor de 80 g/cm3). Los resultados clínicos recientes sugieren que la herniorrafia inguinal por vía laparoscópica o mediante el uso de mallas de baja densi-dad puede reducir el tiempo de recuperación, de regreso a la actividad laboral y de estancia hospitalaria 8-13. Al respecto, algunos estudios locales demuestran estas ventajas para el paciente, en particular con el uso de técnicas laparoscópicas 14.

No obstante, el costo-efectividad de la herniorrafia laparoscópica no se ha documentado totalmente. Algu-nos estudios favorecen esta intervención 15-17, pero otros cuestionan el impacto que puede llegar a tener sobre las variables económicas de atención en salud, para el prestador de servicios y para el sistema sanitario 8,18,19. En Colombia no existen datos sobre el costo-efectividad de la herniorrafia laparoscópica o mediante el uso de mallas de baja densidad, en comparación con la abierta convencional.

En el Hospital Universitario San Ignacio, la hernio-rrafia preperitoneal por técnica de Nyhus se desarrolló desde la década de los ochenta del siglo pasado. Sin embargo, rutinariamente se emplea a partir del año 2000 20.

Diez años después, frente al avance acelerado de las nuevas tecnologías, el objetivo de este estudio fue evaluar los resultados clínicos y el costo-efectividad de la herniorrafia abierta por vía preperitoneal con mallas de alta densidad, en población colombiana eco-nómicamente activa, desde la perspectiva del paciente, del asegurador y del prestador de servicios de salud, comparando sus resultados con nuevas tecnologías y materiales protésicos (herniorrafia laparoscópica o mallas de baja densidad).

Para este propósito, este estudio estuvo dividido en tres fases. En la primera se determinaron los resultados clínicos y económicos (costo directo e indirecto) de una cohorte de pacientes sometidos a herniorrafia abierta por vía preperitoneal con mallas de alta densidad en el Departamento de Cirugía del Hospital Universitario San Ignacio. En la segunda fase, se buscó en la literatura científica los resultados clínicos y económicos de la herniorrafia con nuevas tecnologías (laparoscopia o mallas de baja densidad). En la tercera fase, se hizo una simulación económica, comparando los resulta-dos obtenidos con la herniorrafia convencional frente a nuevas tecnologías (laparoscopia o mallas de baja densidad) que brindaran una adecuada efectividad clínica, con el fin de evaluar el costo-efectividad de las intervenciones.

El impacto de este estudio podría traducirse en ajustes al tratamiento quirúrgico convencional, o en la incorporación de nuevos tipos de herniorrafia o uso de materiales, dirigidos a mejorar la efectividad clínica y el costo-efectividad del tratamiento (reducción de compli-caciones, recurrencias, disminución del tiempo de retorno a la actividad laboral y menor tiempo de incapacidad). Asimismo, este análisis podría tener un impacto en la eficiencia del prestador y del sistema sanitario para el tratamiento de esta entidad.

Premio primer puesto en el concurso Simposio Nacional del Residente Quirúrgico, XXXVII Congreso Nacional “Avances en Cirugía” realizado del 12 a 15 de agosto de 2011. 1 Departamento de Cirugía, Pontificia Universidad Javeriana, Hospital Universitario San Ignacio, Bogotá, D.C., Colombia.