Utilidad de una Escala Diagnóstica en Casos de Apendicitis Aguda, Discusión

Es evidente que el diagnóstico de apendicitis aguda no reviste dificultades cuando el cuadro clínico corresponde con las definiciones clásicas de esta enfermedad, pues una completa anamnesis y un examen clínico detallado permiten llegar a él sin mayores incertidumbres 8. El método clínico constituye, sin lugar a dudas, la herramienta diagnóstica de mayor significación, pues mediante él se puede acelerar el proceso diagnóstico y reducir el tiempo de evolución preoperatoria, ya que los retardos innecesarios son causa de mayor morbilidad y mortalidad 9.

Estas consideraciones ponen de relieve, en primer lugar, la necesidad sentida de un entrenamiento riguroso de los médicos generales encargados de la valoración inicial en los servicios ambulatorios y de urgencias, para que la decisión de profundizar en el análisis diagnóstico y de utilizar ayudas como las imágenes diagnósticas, o las remisiones, sean oportunas y no se supediten a la simple observación del paciente.

Las tasas de diagnóstico correcto de apendicitis aguda en la primera valoración varían sustancialmente entre diversos centros hospitalarios y oscilan entre 50 y 70 % en adultos, 43 y 72 % en niños menores de 12 años y apenas 1 % en menores de 2 años 10. Se reconoce como el problema más complejo el amplio espectro de manifestaciones clínicas asociadas al diagnóstico de apendicitis aguda, que incluyen síntomas y signos que en la mayoría de los casos son atípicos.

Variables como la edad y el sexo de los pacientes se han estudiado como factores predictores en el diag­nóstico de la apendicitis aguda; se ha encontrado que el comportamiento sintomático presenta variaciones que hacen atípico el diagnóstico y lo dificultan, en especial, en niños menores de dos años, personas de la tercera edad y mujeres en edad fértil 11.

En pacientes de la tercera edad y en los que pueden presentar déficit inmunológico, de cualquier edad, el cuadro clínico puede ser bastante atípico y con frecuencia el inicio es insidioso y se manifiesta por molestias abdo­minales vagas. En un apreciable número de pacientes, el dolor es difuso, lo que impide la localización específica en el cuadrante inferior derecho. La defensa abdominal es ligera y, a menudo, no ocurre. Los síntomas y signos abdominales son discretos y la fiebre, poco elevada. Las complicaciones son frecuentes y se presentan tempra­namente 12. Las complicaciones, las reintervenciones y los fallecimientos tienden a ser más frecuentes con la edad, registrándose mayor frecuencia en el segmento de los mayores de 65 años 13.

Concordante con el esclarecimiento que se ha ade­lantado sobre la fisiopatología y la historia natural de la enfermedad, se han reconocido como los síntomas más relevantes en el diagnóstico de la apendicitis aguda, el dolor localizado en el cuadrante inferior derecho del abdomen y la migración del dolor, ya sea en sentido mesogastrio-fosa iliaca derecha, o hacia el dorso, en los casos de localización atípica del apéndice (retrocecal), incluso en modelos de análisis multivariado 14.

Si bien es cierto que el ultrasonido y la tomografía computadorizada se han revelado como métodos de diagnóstico de muy alta confiabilidad en los diag­nósticos de apendicitis aguda, las limitaciones tec­nológicas de los servicios de valoración inmediata, llevan a replantear cuándo está indicado realizar una exploración radiológica ante la sospecha de apen­dicitis aguda. A pesar de que no se han adelantado muchos estudios al respecto, predomina la idea de que las técnicas de imagen deben servir de apoyo al diagnóstico clínico exclusivamente en el caso de que éste sea dudoso (15,16). Otros autores consideran, sin embargo, que el uso de las técnicas de imagen podría facilitar el manejo, inclusive de los pacientes con diagnósticos clínicos de apendicitis aguda. En el ambiente hospitalario de nuestro sistema de salud, parecería primar el criterio de no incurrir en gastos adicionales y se cuestiona la utilidad práctica de las técnicas de imágenes en el diagnóstico de la apen­dicitis, independientemente de cuál sea el grado de certidumbre clínica en el diagnóstico.

Otro aspecto importante por considerar se refiere a la conducta que se debe seguir en circunstancias en las que por períodos prolongados de observación, se man­tienen marcadores o criterios diagnósticos dudosos y no se dispone de la tecnología de ayudas diagnósticas. No faltan los servicios de nivel alto de complejidad que rehúsan la remisión de los pacientes hasta tanto no se tenga certeza diagnóstica.

La valoración de la temperatura es un indicador diag­nóstico cuya validez y confiabilidad fluctúa de manera muy significativa en diferentes estudios; se debe tener en cuenta que una toma correcta de la temperatura oral, requiere no sólo de entrenamiento del personal de salud, sino también de la colaboración del paciente. No obstante, no se ha podido demostrar que la temperatura oral, la temperatura rectal o la evaluación de la diferencia entre éstas dos, constituyan criterios que incidan significativa­mente en el diagnóstico correcto de la apendicitis aguda, ya que un estudio de correlación muestra sensibilidad de apenas 19 % y valor predictivo positivo de 40 %, aunque la especificidad sí se refleja superior al 80 % 17.

En los estudios adelantados con menores de quince años, se ha encontrado que los valores en el recuento de leucocitos que mejor se ajustan en una curva ROC, como marcadores o predictores en los casos de apendi­citis aguda, están por encima de 11.000 18. También, se ha reportado que la medición de la proteína C reactiva muestra significativa utilidad, cuando sus valores son superiores a 4,7 mg/dl, lo que ha permitido sugerir que, en los lugares en donde sea posible, se utilice su medi­ción como criterio complementario para el diagnóstico de apendicitis aguda 19.

La utilización de algoritmos o escalas de valora­ción diagnóstica han demostrado ser muy útiles en el manejo de niños. Se ha reportado disminución del porcentaje de intervenciones sobre apéndice sano de 27 % a 11,5 % 10, razón por la cual existe amplía coinci­dencia en la literatura sobre las bondades de su empleo.

La escala diagnóstica de Alvarado es el resultado de un estudio adelantado con 305 pacientes y constituye la escala diagnóstica más conocida como ayuda ante la sospecha de apendicitis aguda y la que más ha sido objeto de estudios de validación; de ella se han reportado niveles de sensibilidad por encima de 80 %, incluso cuando el punto de corte se establece como igual o superior a seis puntos 20, lo que permite aproximaciones más eficientes al diagnóstico correcto de apendicitis aguda, hecho que repercute significativamente en la reducción de la morbimortalidad posoperatoria 21, aun en pacientes con sobrepeso u obesidad 22.

Cuando se logra estandarizar la utilización de una escala de puntuación diagnóstica, particularmente en los servicios de atención primaria ambulatoria o urgente en donde el empleo de ayudas diagnósticas más complejas, como la imaginología, es difícil o inaccesible para los pacientes, el diagnóstico correcto y oportuno de la apendicitis aguda se puede hacer con buenos niveles de confiabilidad, lo que puede repercutir en remisiones menos costosas, más eficaces y oportunas 23.

El criterio de empleo de la escala diagnóstica de Alvarado, que brinda mayor utilidad diagnóstica, indica que los pacientes con puntuación igual o superior a 7 son firmes candidatos de presentar apendicitis aguda y, en consecuencia, deben ser valorados por el cirujano general. Las puntuaciones entre 5 y 6 ameritan ingreso a observación y valoración antes de 24 horas para definir la conducta. Por otra parte, los pacientes con puntuacio­nes de 4 o menos deben ser dados de alta y citados para control a las 24 horas. Una propuesta similar de manejo, de Cannavosso, et al. 24, se presenta en la figura 1.

De las anteriores consideraciones se puede concluir que la escala diagnóstica de Alvarado aplicada prontamente en los servicios de valoración inicial de los pacientes, es una herramienta clínica de muy fácil aplicación en la práctica médica, que puede ser aplicada por médicos u otros profesionales de la salud no especializados, como los médicos de urgencias y de atención ambulatoria, para efectos del diagnóstico adecuado y oportuno de la apendi­citis aguda. Además, por los resultados registrados en los diversos estudios en los que se ha evaluado su validez y confiabilidad, se puede deducir que su uso masivo podría colaborar eficazmente en la reducción significativa de las equivocaciones diagnósticas, al tiempo que reduciría de manera importante los costos de atención.

Desde los programas académicos de ciencias de la salud, sería muy conveniente que se profundizara en la adecuación de una escala diagnóstica o su correspon­diente algoritmo, incluso considerando otros criterios propuestos por otros investigadores, como las titulaciones de la proteína C reactiva, y el grado de deshidratación y sensación de sed, más que la anorexia, para mejorar los criterios diagnósticos de apendicitis aguda, con miras a optimizar el manejo adecuado y oportuno de los pacientes aquejados por esta enfermedad. Es muy posible que el uso del algoritmo propuesto por Cannavanossa 24, ejecutado por profesionales adecuadamente entrenados, permita obtener mejores resultados en la eficiencia diagnóstica de la apendicitis aguda.

Teniendo en cuenta las limitaciones metodológicas de este estudio, entre las que es importante considerar el reducido tamaño de la muestra, sería muy importante y significativo que en nuestro medio se adelanten más estudios que permitan evaluar la escala de Alvarado en relación con las diferentes tecnologías de diagnóstico por imágenes, como la ecografía abdominal, la TC de abdo­men y la videolaparoscopia. Éstas podrían contribuir al diagnóstico, como también a reducir el porcentaje de las apendicectomías negativas, buscando la disminución de la morbilidad y la estancia hospitalaria, en consideración a que en la actualidad el diagnóstico de apendicitis aguda se centra sobre todo en la técnica semiológica clínica 25.

Como quiera que se ha podido demostrar que el uso de escalas diagnósticas por parte de profesionales de la salud no médicos la aplicación de escalas diagnósticas similares 26,27 puede ser muy útil en el proceso de cla­sificación y diagnóstico tentativo de apendicitis aguda en consultorios rurales, en los que no se cuente con el servicio de un médico, o no se dispone de tecnología para realizar estudios radiológicos 28.

Utility of a diagnostic scale scoring system in acute appendicitis

Abstract

Objective. To assess the Alvarado’s diagnosis scores in a series of patients undergoing surgery with diagnosis of acute appendicitis.

Materials and Methods. Descriptive, cross sectional study. The medical records of 101 cases that underwent surgery with diagnosis of acute appendicitis at Duitama’s Regional Hospital, Duitama, Colombia, during the period January to March of 2010 were reviewed. The scores of the Alvarado’s diagnostic scale were correlated with the histopathological results, time evolved before diagnosis, gender and age of the patient

Results. There were 56.6% male and 65.4% of patients were less than 30 years of age, median time evolved before diagnosis was 44.6 hours. Positive association was found between evolved time over 36 hours before diagnosis and necrosis of the appendix (p <0.01). Correlation of the diagnostic Alvarado score and histopathologic findings was 75.2%. The criteria that showed higher discriminating capacity were abdominal pain localized in the lower right quadrant, migration of pain, Blumberg´s sign, leukocytosis and neutrophilia (p <0.001); less discriminatory power were nausea/vomiting, fever, and anorexia.

Conclusion. The Alvarado’s diagnosis score, can be a very useful diagnostic tool to improve the timely and diagnostic efficacy in the acute appendicitis, especially in the outpatient and emergency services where high-level diagnostic aids such as images are not available.

Key words: appendicitis; diagnosis; evaluation; Alvarado score.

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Correspondencia:

Juan Manuel Ospina Díaz, MD, MSc
Correo electrónico: juan.ospina@uptc.edu.co
Tunja, Boyacá