Evaluación Cuantitativa de la Eficiencia en las Salas de Cirugía, Discusión
Las tendencias actuales en medicina requieren que las instituciones sean más eficientes en el manejo de sus recursos 8,9. Sin embargo, la transición de la Clínica Ra-fael Uribe Uribe de empresa pública a privada afectó la cultura organizacional y la autoestima de sus funcionarios y del equipo directivo 10, por lo que durante el primer año de gestión en la unión temporal se enfocaron en el desarrollo del talento humano, pero no se obtuvieron los resultados esperados en cuanto a viabilidad institucional, lo que generó nuevos retos organizacionales y obligó a implementar más cambios.
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Como toda organización privada, la Clínica Rafael Uribe Uribe está interesada en mantener su excelencia operacional y, por esta razón, desde los inicios de esta administración, para el Servicio de Cirugía se definie-ron unas variables, algunas relacionadas entre sí (como hora de inicio de cirugías, retrasos, tiempo de recambio y porcentaje de utilización del quirófano) y unas más importantes que otras (por ejemplo, porcentaje de can-celaciones, oportunidad para urgencias y rentabilidad), que servirían de indicadores, para evaluar el desempeño aplicando el enfoque sistémico y proponer planes de mejoramiento continuo 7.
El comportamiento de las variables es diferente para las cirugías electivas y para las cirugías de urgencias, razón por la cual, unas variables son medidas sólo para las primeras (como inicio de cirugía a tiempo, retrasos, tiempo de recambio y porcentaje de cancelaciones) y otra sólo para las segundas (oportunidad para urgencias), y cuando se midió una variable para ambos tipos de pa-cientes (porcentaje de utilización), se hizo en bases de datos separadas, para hacer los cálculos independiente-mente. Sólo están incluidos ambos grupos de pacientes para la rentabilidad bruta, porque el equipo financiero hace los cálculos por servicio y no era posible obtener los datos para cada tipo de cirugía (electiva, urgente o por especialidad).
En general, uno de los objetivos de un administrador o de un jefe de salas de cirugía es disminuir el tiempo que un paciente tiene que esperar para ser operado 11; en un quirófano que funciona bien, la tardanza acumulada para empezar las cirugías debe ser menor de 45 minutos para jornadas de 8 horas en cirugía 3. Para alcanzar esto, unos autores han propuesto programar las cirugías en bloques 12-14, en la misma sala, dejando los casos más predecibles al comienzo y los menos predecibles (con frecuencia, los más largos) al final 15. Otra estrategia –que se usa en la Clínica Rafael Uribe Uribe– es trasladar pacientes a otro quirófano que ya se haya desocupado, tratando de dividir el equipo de cirujanos, cuando la complejidad de las cirugías lo permita, para evitar retrasos o cancela-ciones. También ha sido muy importante la planeación del uso de los equipos biomédicos, porque el recurso es limitado, por ejemplo, con la torre de laparoscopia o el intensificador de imágenes, para que no coincidan casos de diferentes grupos o especialidades quirúrgicas. Todo esto ha permitido que la mediana y el promedio 1 estén en valores óptimos en la Clínica Rafael Uribe Uribe.
El objetivo de iniciar las jornadas quirúrgicas sin retrasos es un poco más complejo porque involucra los especialistas de las tres disciplinas, cirujanos, aneste-siólogos y personal de enfermería e instrumentación quirúrgica 16. En un quirófano que funciona bien, menos de 10 % de los retrasos deben durar más de 60 minutos 3. Después de hacer una labor de concientización con aquellos profesionales que repetidamente llegaban tarde al inicio de la jornada, la clínica alcanzó esta meta en varios meses y en los demás permaneció por debajo del 16 %. Conscientes también de que una de las causas para los retrasos era la disponibilidad de camas en la unidad de cuidados intensivos, hace dos meses se logró aumentar allí el número de camas y con ello, reservar camas desde la noche anterior al procedimiento quirúrgico.
El tiempo de recambio recibe mucha atención de los directivos porque es un punto clave de satisfacción para los cirujanos, sin embargo, la reducción en el tiempo de recambio sólo disminuye los costos si también se reduce el personal y las asignaciones 3. Para la Clínica Rafael Uribe Uribe el tiempo de recambio alcanzó valores idea-les, entre otras cosas, gracias al ajuste de los procesos y la definición de funciones por cargos 7,17.
La utilización de las salas de operaciones cada vez es más importante en los hospitales 21, 15,16. Definida como la razón de tiempo de sala de cirugía utilizada a tiempo programado disponible, la utilización nunca puede ser perfecta, porque el sistema es necesariamente imperfecto y caótico 12,18, no se conoce el valor óptimo y tampoco puede conocerse por adelantado 6,14. La American Hospital Association recomienda un porcentaje de utilización de 75 % y algunos autores han publicado porcentajes entre 58 y 71 % 13,18,19, similar a los porcentajes encontrados en el estudio.
El porcentaje de utilización de los quirófanos en cirugías electivas se afecta por muchos factores, como una adecuada programación que inicia a tiempo, ter-mina a tiempo, tiene el tiempo correcto según el caso y un rápido recambio 16, pero también el porcentaje de cancelación de cirugías y, en últimas, esto afecta la eficiencia 6,12,15,20. A pesar del gran interés y de todas las opiniones sobre cómo mejorar la eficiencia de las salas de cirugía, la mayoría de quirófanos son resistentes al cambio o al mejoramiento 16.
El porcentaje de utilización de los quirófanos de urgencias en la Clínica Rafael Uribe Uribe se considera muy bajo, sin embargo, para una clínica de nivel III de atención que presta servicios de urgencias (generales y obstétricas) es necesario mantener un quirófano de urgencia disponible para los casos de urgencia vital, por lo que es un costo de la oferta de servicios que no se debe reducir, a pesar de lo que afecte la eficiencia.
La tasa de cancelación de cirugías varía entre las instituciones, dependiendo en parte del tipo de pacientes que se atienden y de la forma como se recolecten los datos 4,5,9. El 41 % de todos los pacientes operados en la Clínica Rafael Uribe Uribe en el año 2010 eran mayores de 60 años y el 34 % estaba entre los 31 y los 60 años, es por esta razón que se considera que la distribución etaria en esta clínica se aproxima más a lo que corres-ponde a un hospital de veteranos en Estados Unidos. Un porcentaje de cancelación de cirugías entre 8 y 15 %, como el nuestro, que se considera alto en instituciones de cirugía ambulatoria (con tasas de cancelación de 4,6 %), no necesariamente descalifica nuestras salas de cirugía en cuanto a eficiencia, puesto que los grandes estudios realizados en los centros médicos de la Veteran’s Health Administration presentan porcentajes de cancelación el día de la cirugía entre 13 y 20 % 3,9.
Muchas cancelaciones se deben a problemas no mé-dicos 5,12 y en el estudio se encontró que las causas más frecuentes son institucionales, sobre todo de coordina-ción médica y programación de las cirugías, diferente a lo que han encontrado otros grupos 3,9. Mientras se mantenga el mismo esquema de contratación de los médicos especialistas, se debe tratar de prevenirlas mejorando los mecanismos de planeación y control para la programación de cirugías por parte de los líderes de las especialidades quirúrgicas 8.
Para la facturación de cirugía se cuenta con un recurso humano independiente de otros servicios de la Corpo-ración, lo que ayuda a mejorar la asignación de cada ítem a los centros de costos específicos que se crearon para el servicio (por ejemplo, procedimientos en salas de cirugía, medicamentos de cirugía, materiales médico-quirúrgicos, etc.). Todas las prefacturas son revisadas y aprobadas por el médico auditor de cirugía antes de que los facturadores las cierren, para evitar inconsistencias o subfacturación, lo que también ha ayudado a reducir al máximo el porcentaje de glosas.
El margen bruto de utilidad refleja la capacidad de la empresa en la generación de utilidades antes de los gastos de administración y ventas, otros ingresos y egresos e impuestos. En teoría, cualquier caso con un margen de contribución mayor de cero que puede practicarse segu-ramente, desde el punto de vista financiero vale la pena 3.
La rentabilidad del servicio de cirugía en este perio-do, sobre todo durante el 2011, ha permitido subsidiar otros servicios de la clínica menos rentables. Uno de los asuntos que más afecta la rentabilidad de este servicio son los costos administrativos fijos 15, pero también se ve afectada por las tarifas de los contratos con los aseguradores, que no permiten mayores ganancias a pesar de que el quirófano es altamente eficiente en otros aspectos, puesto que el costo no se modifica según lo que se facture a cada asegurador según el contrato; por esta razón, cada paciente puede aportar de manera diferente al margen de rentabilidad, así sea el mismo procedimiento quirúrgico.
En el estudio no se cuantificó la demora para admitir pacientes en las unidades de cuidado posteriores a la anestesia –que en la clínica denominamos “de recupe-ración”– puesto que esta situación no se presenta en la Clínica Rafael Uribe Uribe. El área de recuperación es lo suficientemente grande para permitir el flujo conti-nuo de los pacientes que salen de cirugía. Los pacientes infectados se recuperan en el mismo quirófano donde se practicó el procedimiento y, en caso necesario, se trata de asignarle otra sala al equipo quirúrgico, para no generar retrasos en la programación quirúrgica o la ino-portunidad en las cirugías de urgencias. El mayor motivo de retraso para el egreso de un paciente de cirugía es la demora para asignar y preparar una cama en la unidad de cuidados intensivos y un paciente puede permanecer en el quirófano por varias horas; sin embargo, este dato no se ha calculado.
Tampoco se calculó el sobrecosto del recurso humano, o mano de obra, puesto que no existe el concepto de pago de horas extra por el tipo de vinculación del personal de cirugía. De prolongarse un programa quirúrgico más allá de la jornada asignada, otro equipo (con personal de enfermería, instrumentadores quirúrgicos y anestesiólogo) reciben el caso para continuar la cirugía. Mensualmente se analiza la hora de inicio y finalización de las cirugías para tomar las medidas correctivas necesarias, evitando el sesgo de predicción.
No existe una evaluación del aporte del recurso humano no pagado, constituido por los estudiantes de medicina de pregrado (decimo semestre e internado) y de posgrado (médicos residentes de ginecología y obstetricia), que asisten a los médicos especialistas en los procedimientos quirúrgicos.
Algunos grupos, especialmente en Europa, han im-plementado los procesos en paralelo como una estrategia para mejorar la eficiencia en cirugía 3, en los que, por ejemplo, se realiza la inducción anestésica en un área diferente y luego se traslada el paciente al quirófano, para que los cirujanos tengan menos “tiempo libre”. Sin embargo, en la Clínica Rafael Uribe Uribe, donde el pago se hace por hora y no por evento y los honorarios de los anestesiólogos son más altos que los de los cirujanos, esta opción no mejoraría la rentabilidad del servicio, porque se requeriría de, por lo menos, un anestesiólogo más por cada dos cirujanos, sin contar el personal de enfermería adicional.
En la Clínica Rafael Uribe Uribe se habilitó un área para la preparación preoperatoria de los pacientes, donde se monitorizan los signos vitales al ingreso del paciente, se marca la zona operatoria, se obtiene el acceso veno-so (en los pacientes mayores de 13 años) y se inicia la administración del antibiótico profiláctico, siguiendo una metodología de lista de chequeo más amplia que la recomendada por la Organización Mundial de la Salud 21 con su política de “la cirugía segura salva vidas”. Esto contribuyó a disminuir la demora para el recambio de pacientes y la cancelación de cirugías al tiempo que favorece la seguridad por el paciente.
En conclusión, según el Sistema de Puntuación de Eficiencia en Cirugía propuesto por Macario 3,5, con excepción del porcentaje mensual (o tasa) de cancela-ción de cirugías, los demás parámetros evaluados en las salas de cirugía de la Clínica Rafael Uribe Uribe se encuentran dentro de la calificación de buen rendimiento o desempeño.
Agradecimientos
A Yuli Andrea Castillo, secretaria administrativa de cirugía de la Clínica Rafael Uribe Uribe-Corporación Comfenalco Valle-Universidad Libre, por el diligente manejo de las bases de datos, sin cuya valiosa labor este trabajo no habría sido posible.
Quantitative evaluation of efficiency of operating rooms
Abstract
Introduction: In economics, efficiency is seen as the capacity to achieve a desired goal with the possible minimum use of resources. The aim of this study was to objectively determine the efficiency of the operating rooms at the Clínica Rafael Uribe Uribe in Cali, Colombia.
Materials and methods: Variables similar to those proposed by another group were selected (timely start of the operation, percentage of cancellations, operating room turnover, late start of operation) and other data were collected (percentage of utilization, timely start for emergency cases, gross profitability) based on the primary information that was available in the services, for the period July 2010 through June 2011.
Results: 7,941 surgical interventions were carried out in the period July 1, 2010, and June 30, 2011, of which 66.1% were elective. Time interval between the programmed time for start of elective surgery and the start of surgery was 18 minutes, average. In 12.8% of cases there was late start of the operation. Operating room turnover ranged between 11 and 13 minutes. Percent of utilization of the operating rooms for elective surgery was 68.8%. Monthly cancellations exhibited rates between 8.7% and 15.3%. Median time for start of emergency operations was 84 minutes. Mean gross profitability was 14.8% per month.
Discussion: Current trends in medical care demand institutions that show maximum efficiency in use of resources. According to the proposed Macario efficiency score system in surgery, the variables evaluated at the Rafael Uribe Uribe Clinic, with the exception of the monthly rate of cancellations, appear within the classification of good yield and performance.
Key words: efficiency; operating rooms; surgery department, hospital; utilization; costs and cost analysis.
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Correspondencia:
MÓNICA BEJARANO, MD, MSc, MACC
Correo electrónico: monicirugia@gmail.com
Cali
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