Cáncer Mamario en Hombres

GLORIA MESA1, GUSTAVO MATUTE2, MANUELA ESTRADA3, ANDREA OCAMPO3, CARLOS RESTREPO4, JAIRO ESTRADA4.

Palabras clave: neoplasias de la mama; carcinoma ductal de mama; diagnóstico; factores de riesgo; masculino.

Resumen

El cáncer mamario en hombres es una enfermedad infrecuente, ya que representa el 1 % de todos los cánceres de mama y es responsable del 0,1 % de las muertes por cáncer en hombres. La incidencia se ha incrementado en los últimos 25 años.

En la patogenia se han involucrado factores de riesgo genéticos, hormonales y ambientales. La presentación clínica es la de una masa indolora, retroareolar, con inversión del pezón o sin ella. La enfermedad en esta-dios avanzados (III-IV) ocurre en más del 40 % de los pacientes.

En la mayoría de los casos el diagnóstico se basa en la evaluación clínica, la mamografía, la ecografía y la biopsia.

Cerca de 90 % de todos los tumores son carcinomas ductales invasores, que expresan altos niveles de recep-tores hormonales. El tratamiento local y regional incluye cirugía y radioterapia, dependiendo de la presentación clínica, y el tratamiento sistémico, hormonal o quimio-terapia, acorde con los hallazgos clínicos y biológicos.

En este artículo se presenta el caso de un paciente con la enfermedad y la última información sobre el tema.

Introducción

El cáncer mamario en hombres es una enfermedad rara e infrecuente de investigación limitada. El primer caso documentado fue descrito en Inglaterra en el siglo XIV por John Arderne (1307-1392) 1. Esta condición causa 1 % de todos los carcinomas de mama y menos de 1 % de las neoplasias malignas en hombres 2.

En Estados Unidos, en el 2009, se reportaron 1.910 casos nuevos de cáncer mamario en hombres y 440 muertes por dicha condición 3. Esta entidad es respon-sable de 0,1 % de las muertes por cáncer en dicho sexo.

La incidencia anual de cáncer mamario en hombres en Estados Unidos y Europa es de 1 caso por 100.000 habitantes, y en Colombia, 0,1 casos por 100.000 habitantes 4. Su incidencia varía en grupos geográficos y étnicos. Se ha reportado un mayor número de casos en África (Uganda y Zambia), con unas tasas de incidencia anual de 5 y 15 %, respectivamente 5,6. Estos altos porcentajes son atribuibles a la presencia de infecciones endémicas que causan daño hepático crónico (hepatitis B o C), con el subsecuente hiperestrogenismo secundario 5,6. En contraste, hay una menor incidencia de la enfermedad en Asia y Japón. En este último país, la incidencia anual es de menos de 5 casos por millón 5,6.

El cáncer mamario en hombres es más prevalente en judíos, el grupo con mayor incidencia de la enfermedad (2 a 3 casos por 100.000 al año). Dicha propensión es el resultado de factores genéticos, específicamente, mutación en el gen BRCA2 2,5.

En la mayoría de las poblaciones occidentales blancas, la proporción entre cáncer mamario femenino y masculino es de 100:1, a diferencia de la población afroamericana de Estados Unidos, en la cual es de 100:1,4, y la raza negra africana, en la cual la proporción es de 100:6 4.

El programa de seguimiento, epidemiología y resul-tados (Surveillance, Epidemiology, and End Results, SEER) del National Cancer Institute (NCI) de los Es-tados Unidos, demostró un incremento de 26 % en la incidencia de cáncer mamario en hombres en el periodo 1973-1998, de 0,86 por 100.000 a 1,08 por 100.000 2,7.

La edad promedio de presentación es de los 65 a los 67 años, 10 años más tarde que en las mujeres 2,4,8. Sólo 10 % ocurre en menores de cincuenta años. La presen-tación por edad es unimodal, con un pico a los 71 años, a diferencia de la presentación bimodal del cáncer en la mujer, que presenta un pico inicial a los 52 años y un pico tardío a los 71 años.

Patogenia

La etiología del cáncer mamario en hombres no es clara. La mayoría de los afectados no tienen factores de riesgo asociados; no obstante, en la patogenia se han implicado factores genéticos, hormonales y ambientales 5-9.

Causa genética, carácter familiar

El síndrome de Klinefelter es el factor de riesgo más fuerte para desarrollar cáncer mamario en hombres y ocurre en 1 de 1.000 hombres. Es un trastorno autosó-mico dominante, en el que se hereda un cromosoma X adicional, lo que resulta en el cariotipo 47 XXY. Este síndrome se encuentra asociado a ginecomastia, atrofia testicular, altas concentraciones séricas de gonadotrofi-nas y bajo nivel de testosterona. El riesgo de desarrollar cáncer de mama en el síndrome de Klinefelter es 20 a 50 veces mayor que en la población general. Este síndrome puede estar presente en 3 a 7,5 % de los casos de cáncer mamario en hombres 2,4,6,8.

Se estima que 15 % de todos los cánceres mamarios en hombres son familiares y que el 20 % de los afectados tendría un pariente de primer grado con la enfermedad 2,5-7. De tal manera, la historia familiar de cáncer de mama confiere un riesgo relativo de 2 a 5 veces. Dicho riesgo se aumenta proporcionalmente, según el número de parientes en primer grado que se encuentren afectados y si el cáncer se ha manifestado a una edad temprana.

La predisposición genética al cáncer mamario en hombres puede resultar de una herencia autosómica dominante, particularmente, de mutaciones en genes de gran penetrancia, BRCA1 o BRCA2, localizados en el cromosoma 17q21 y el 13q12, respectivamente. Ambos se conocen como genes supresores de tumores y su funcionalidad está relacionada con la reparación del ADN, la regulación de la transcripción, el equilibrio del ciclo celular y la estabilidad genómica. La mutación de estos genes conduce a la iniciación y a la proliferación de células tumorales.

Asimismo, la mutación del gen BRCA2 es el mayor factor de riesgo genético para el desarrollo del cáncer mamario en hombres. La mutación de BRCA2 en el hombre es más prevalente (4 a 40 %) que la de BRCA1 (0 a 4 %). Los hombres que heredan la mutación BRCA2 tienen un riesgo acumulativo de 6,8 % de presentar este tipo de cáncer a la edad de 70 años a diferencia de aquellos con la mutación BRCA1, en quienes el riesgo es menor de 1,2 %. Este riesgo es 80 a 100 veces mayor que en la población general 6,7. El riesgo de cáncer de mama en portadoras femeninas de la mutación BRCA es amplia-mente superior, con respecto al hombre, y se estima en 45 a 84 %. La mutación en la mujer también predispone al cáncer de ovario, con un riesgo de 11 a 62 %.

En los hombres, el cáncer mamario y la mutación BRCA2 se asocian con un peor pronóstico, supervivencia a cinco años de 28 % Vs. 67 % de aquellos sin mutación, y a una edad de presentación más temprana en promedio, 58 años. En las mujeres, la mutación BRCA1 se asocia con frecuencia a tumores triple negativos (receptores hormonales negativos, HER2 negativo), de peor pro-nóstico y de presentación temprana.

Las mutaciones BRCA1/BRCA2 se han identifica-do en grupos étnicos específicos, particularmente en judíos ashkenazi, y en la población de Islandia. En esta última, se encuentra la mayor prevalencia de la mutación BRCA2 (40 %) 6. En la población de judíos ashkenazi, la presencia de la mutación BRCA1/BRCA2 es de 1 en 40 10. Estas mutaciones también son más prevalentes en hombres con historia familiar positiva de cáncer mamario.

Los portadores masculinos de BRCA1/BRCA2 están en riesgo de desarrollar varios tipos de cáncer, en especial cáncer de próstata, con riesgo relativo de 1 a 3 (BRCA1) Vs. 2 a 5 (BRCA2), además de cáncer de páncreas, de colon, gástrico, melanoma o leucemia 6,9-11. Según datos recientes del programa SEER, en los hombres con cáncer mamario se ha reportado la presencia de un segundo cáncer primario de mama del lado opuesto, con una incidencia de 1,9 %, y el desarrollo de una o varias neoplasias malignas adicionales (diferentes al de mama) hasta en 21 %, especialmente, cáncer de próstata, de colon, genitourinario, pulmón, linfoma, leucemia o melanoma. Por lo tanto, se considera que el cáncer ma-mario en hombres se constituye en un factor de riesgo para otros procesos malignos 11. De ahí la decisión de iniciar tamización de cáncer en ellos, con especial valoración de la próstata 10.

En el contexto de los carcinomas familiares, el cáncer mamario en hombres se ha reportado en el síndrome hereditario de cáncer colorrectal sin poliposis y en el síndrome de Cowden.

Otras mutaciones genéticas que resultan en este tipo de cáncer, aunque con menor riesgo, son las siguientes:

– La mutación de CHEK2 explica 9 % de los casos de cáncer mamario en hombres y confiere un riesgo para el mismo 10 veces mayor de lo normal 5,6.
– El gen CYP17 es un regulador clave de la síntesis de esteroides. El polimorfismo de dicho gen favorece el riesgo 5-7.
– Mutación del gen supresor tumoral PTEN que causa el síndrome de Cowden. Se han reportado sólo dos casos de cáncer mamario en hombres con dicho síndrome 10.
– Las mutaciones del receptor de andrógeno no parecen contribuir significativamente al riesgo de cáncer mamario en hombres 6.
– No se ha reportado cáncer mamario en hombres con el síndrome de Li-Fraumeni, causado por la mutación P53.

En el cáncer mamario en hombres, la edad temprana de inicio, el compromiso bilateral y la presencia de otras múltiples neoplasias malignas, sugieren descartar sín-dromes de cáncer hereditario como posible etiología 11.

Según las guías de práctica clínica en oncología (Clinical Practice Guidelines in Oncology, NCCN Guidelines™), a todo hombre con cáncer mamario se le debe ofrecer asesoría genética y el examen de BRCA 10.

Existen varias técnicas disponibles para detectar la mutación y la secuencia directa de ADN es el método estándar. Para las pruebas genéticas se requiere sólo una muestra de sangre.

Factor de riesgo endocrino

El desequilibrio hormonal que conduce al aumento de los estrógenos y a la deficiencia de la testosterona, incrementa el riesgo de la enfermedad. Esta alteración puede ocurrir endógenamente debido a anormalidades testiculares como criptorquidia (con riesgo 12 veces ma-yor), hernia inguinal congénita, orquidectomía unilateral o bilateral, o trauma testicular 5,6. Dicho desequilibrio también es favorecido por la ingestión de estrógenos exógenos en transexuales y en hombres tratados para cáncer de próstata, en quienes se ha reportado cáncer bilateral de mama y un riesgo de 2 a 12 veces mayor que el de la población general 2,5,6.

Las enfermedades hepáticas crónicas, como cirrosis, alcoholismo crónico, etc., pueden conducir a un estado de hiperestrogenismo y aumentar el riesgo. Los hombres que consumen mucho alcohol, más de 90 g al día, tienen seis veces más riesgo de desarrollar cáncer de mama que los que consumen poco, menos de 15 g al día 5.6. En casos de cirrosis, el riesgo relativo es dos veces mayor.

La obesidad como causa de hiperestrogenismo en hombres, duplica el riesgo, especialmente, cuando existe un índice de masa corporal mayor de 30 6.

Factores de riesgo ocupacionales

La exposición ocupacional a ambientes de altas tem-peraturas (hornos, industria del acero y del laminado) incrementa el riesgo, de dos a cuatro veces, al inducir falla testicular 5-7. También, existen algunos datos que implican la exposición ocupacional al petróleo y a los gases de combustión, específicamente a los hi-drocarburos aromáticos policíclicos, también presentes en el tabaco. Se ha descrito riesgo en trabajadores de la industria del perfume y del jabón, y un bajo riesgo de 1,2 tras la exposición a campos magnéticos de baja frecuencia 5-7. La exposición del tórax a la radiación ionizante, especialmente la relacionada con el tratamiento de la enfermedad de Hodgkin, incrementa el riesgo. La radioterapia contribuye a un riesgo relativo de 7,2 y, la fluoroscopia, a un riesgo menor de 2,4 5.

No existe una clara asociación entre el cáncer ma-mario y la ginecomastia, presente en 6 a 40 % de los hombres 5.

Finalmente, los factores de riesgo para el cáncer mamario en hombres se clasifican en tres grados. Los de riesgo alto son: desequilibrio hormonal, exposición a la radiación, síndrome de Klinefelter, mutación del gen BRCA2 e historia familiar de cáncer. Para el caso de los de riesgo bajo o moderado son: exposición ocupacional al calor, obesidad, mutación del gen BRCA1 o del CHEK2 y síndrome de Cowden. Los de riesgo dudoso son: ex-posición ocupacional a vapores, exposición a campos magnéticos, consumo de alcohol, mutación del receptor de andrógeno y mutación del gen CYP17.
Diagnóstico

El diagnóstico de la entidad se basa en la evaluación de las manifestaciones clínicas, de los estudios de imágenes y en la confirmación histológica 5.

Manifestaciones clínicas

El signo clínico de presentación más común es una masa firme e indolora de localización subareolar o excéntrica (75 %) 12. Sólo en 5 a 10 % de los casos se encuentra dolor asociado a la masa 5.

El compromiso del pezón es un hecho temprano (20 %), el cual se asocia a retracción (9 %), a ulceración (6 %) y a secreción (6 a 9 %) 13. Este último síntoma es de gran relevancia clínica, ya que 57 a 75 % de los hom-bres con secreción hemática por el pezón tienen cáncer y su presencia puede ser un indicador de enfermedad no invasiva 2,5,6,9,13. La asociación de cáncer y secreción en la mujer es menor con respecto al hombre y se estima en 16 % 13. La mama izquierda en el hombre se encuentra más frecuentemente comprometida que la derecha y el compromiso es bilateral en 1,9 % 11.

Los datos del programa SEER, del National Cancer Institute, indican que en los hombres, el antecedente de cáncer mamario se asocia con un incremento de riesgo de treinta veces de desarrollar cáncer mamario contralateral, cifra que supera el riesgo en la mujer de 2 a 4 veces.

En el 40 % de los hombres con cáncer mamario, la enfermedad se presenta en estadio avanzado (III-IV) con fijación a la piel o al músculo. Lo anterior es favorecido por el escaso tejido mamario y por el bajo índice de sos-pecha 5,6. Las series recientes estiman, en la actualidad, una demora en el diagnóstico de 6 a 10 meses 5.

El compromiso ganglionar con tumor primario en mama se presenta en 50 a 60% de los casos, siendo infrecuente la afectación metastásica ganglionar con cáncer oculto en menos de 1% . El compromiso de los ganglios es más frecuente en hombres que en mujeres, y en ellos, la enfermedad se diagnostica en un estadio más avanzado. En 33 a 43 % de los casos, cuatro o más ganglios están afectados.

Métodos de imágenes

Al evaluar una lesión de mama sospechosa en el hombre, el primer método diagnóstico que se debe emplear es la mamografía, la cual tiene sensibilidad y especificidad alta, 92 % y 90 %, respectivamente, para el diagnóstico de cáncer mamario 2,5,6,14. La mamografía ayuda a diferenciar condiciones comunes, como gine-comastia o pseudoginecomastia, y a identificar lesiones sospechosas.

La mamografía se puede practicar en el hombre, aunque presenta mayor dificultad técnica que en la mujer por el escaso tejido. En el hombre, la mamografía también debe ser bilateral y el estudio debe incluir las proyecciones convencionales de rutina (cráneo-caudales y medio-laterales oblicuas).

En esta modalidad diagnostica, la mayoría de los cánceres mamarios se manifiestan como masas de alta densidad, no calcificadas en 69 %, las cuales pueden ser irregulares, lobuladas, redondas u ovales, de localización subareolar o excéntrica 5,14-16. De lo anterior se concluye que las masas circunscritas, en el hombre, a diferencia de la mujer, deben mirarse con sospecha y muy posiblemente representan una neoplasia maligna 16. También, se ha visto una diferencia en la presentación de las calcificaciones, las cuales son menos numerosas, más burdas, más re-dondeadas (puntiformes-lobulares) y menos lineales que en la mujer; su frecuencia es de 13 a 30 % de los casos y se asocian con masa en 29 %. 15,16. Las calcificaciones aceptadas como benignas en la mujer, pueden indicar una neoplasia maligna en el hombre.

En el cáncer mamario en hombres pueden encontrarse signos radiológicos secundarios como: engrosamiento de la piel, retracción del pezón, aumento de las trabéculas y linfadenopatía 2,4,14. La localización excéntrica no es típica de la ginecomastia y es sospechosa de neoplasia maligna. Al igual que en la mujer, la mamografía no excluye la posibilidad de cáncer y puede haber falsos negativos en presencia de una ginecomastia difusa.

La incidencia de cáncer mamario en la población masculina, en general, es demasiado baja para justifi-car una tamización con mamografía; por lo tanto, toda imagen sospechosa en el hombre es diagnóstica. Sólo para hombres en categoría de riesgo, es decir, aquellos con historia familiar de cáncer mamario (masculino y femenino), predisposición genética (portadores de mutación) y antecedente personal de cáncer mamario en hombres, se mantienen claras guías de vigilancia y tamización, en las que se incluyen las siguientes reco-mendaciones: autoexamen mensual de mama, examen clínico de mama dos veces al año, mamografía inicial seguida por mamografía anual si en el estudio de base hay ginecomastia o densidad mamaria. También, están indicados el examen genético (test para BRCA), la información sobre riesgo en la familia y las guías de tamización para cáncer de próstata 10,17,18.

El ultrasonido es una modalidad diagnóstica com-plementaria que permite caracterizar la lesión (solida o quística), evaluar el estado ganglionar y abordar la toma de biopsia.

En la ecografía, característicamente, el cáncer mama-rio en hombres se manifiesta como una masa sólida en 69 % de los casos, no paralela, de márgenes angulados, espiculados o microlubulados; sin embargo, también puede presentarse como una masa quística compleja (22 a 50 %) 16,19,20. Para el casco del hombre, las lesiones quísticas y complejas, con componente mixto (sólido y quístico), deben considerarse como potencialmente malignas, sien-do el carcinoma papilar in situ su principal causa 16,19-21.

En la resonancia magnética, el cáncer mamario sigue un patrón radiológico comparable con el de la mujer: masa de forma y margen irregular, de realce anular o heterogéneo con curva de tipo III (realce y lavado rápido). En la ginecomastia, el realce es lento y persistente. Asimismo, en los hombres, la resonancia magnética no juega un papel importante en el manejo clínico; por lo tanto, no hace parte de la rutina de imágenes diagnósticas 22. El sistema BI-RADS ha sido validado en la población masculina y debería ser utilizado en las diferentes modalidades de imagen.

En el diagnóstico diferencial se deben incluir ciertas condiciones benignas y malignas que afectan la mama masculina, tales como: ginecomastia, lipoma, quiste de inclusión epidérmico, hiperplasia pseudoangio-matosa, metástasis, linfoma, papiloma y dermatofi-brosarcoma 14,20.

Ante una lesión sospechosa en mama, la compro-bación histológica es indispensable. La biopsia en el hombre, nunca debe hacerse por estereotaxia, debido a las limitaciones del volumen mamario: la ecografía es el método de elección para tal fin. La biopsia con aguja gruesa permite el diagnóstico del cáncer invasivo y la posibilidad de practicar tinciones de inmunohistoquímica con el fin de obtener información sobre receptores de estrógenos, receptores de progesterona y receptor 2 del factor de crecimiento epidérmico humano (HER2) 4,6.

Ante la presencia de un quiste complejo, la sola aspiración con aguja fina es insuficiente para hacer el diagnóstico definitivo de neoplasia maligna y puede llevar a resultados falsos negativos. Es necesaria la biopsia del componente sólido después de la aspiración, para establecer el diagnóstico correcto 19.

Hallazgos histopatológicos

La mama masculina es una glándula rudimentaria, conformada por tejido graso y algunos remanentes de tejido ductal subareolar. El desarrollo lobular, que de-pende de la influencia de estrógenos y progesterona, no se observa en el hombre, a menos que se exponga a altas concentraciones hormonales (transexuales, trata-miento del cáncer de próstata, síndrome de Klinefelter). La falta de lóbulos en el hombre explica la ausencia de fibroadenomas en ellos y la rareza del carcinoma lobular (0,4 a 1,5 %) a diferencia de la mujer (12 a 15 %). El diagnóstico de carcinoma lobular en el hombre obliga siempre a descartar el síndrome de Klinefelter mediante el cariotipo.

El tipo histológico más frecuente en el hombre es el carcinoma ductal invasor (85 a 90 %). Otros tumores invasores más raros serían el carcinoma intraductal papilar invasor (4,5 %) y el mucinoso (2,8 %) 23. El carcinoma in situ tiene una frecuencia de 10 %, siendo la mayoría papilar (74 %) y de presentación usualmente quística 5,19,21,23. En el hombre, es dos veces más frecuente el carcinoma papilar invasivo y el metastásico a mama (melanoma, próstata, pulmón, laringe) que en la mujer (2 a 4 % Vs. 1 %) 23. El carcinoma inflamatorio, la en-fermedad de Paget y el carcinoma lobular, son raros. La gran mayoría de los cánceres mamarios en hombres (68 a 78 %) son de bajo grado (I-II) 6.

En el hombre, estos tumores muestran una gran expresión de receptores de estrógenos (80 a 90 %) y receptores de progesterona (73 a 81 %), incluso mayor que en las mujeres (75 % y 65 %, respectivamente) 2,4-6.

Diversos estudios han demostrado menor expresión del HER2 en hombres (2 a 15 %) que en mujeres (18 a 20 %), aunque los datos son inconstantes 2,6,17,18. Además, se ha observado que la expresión de dicho receptor en las lesiones metastásicas puede diferir de la del tumor primario 6.

En cuanto a la clasificación molecular, en un estudio de 42 pacientes, Ge, et al., encontraron que el subtipo molecular más frecuente en el cáncer mamario en hombres fue el luminal A (RE+/RP+/HER2-) (83 %), seguido por el luminal B (RE+/ RP+/HER2+) (17 %). No identificaron los subtipos como basales (RE-/RP-/ HER2-), ni HER2+/RE- (24). Aún no está claro el papel de los receptores de andrógenos en el cáncer mamario en hombres. Su expresión varía de 34 a 95 %; sin embargo, dicho receptor no se ha asociado con el pronóstico 8.

El cáncer mamario en el hombre difiere del femenino por el bajo porcentaje de tumores p53 (3,7 a 20,8 %) y el alto porcentaje del marcador Bcl-2 25.

Pronóstico

Una vez confirmado el diagnóstico de cáncer mama-rio en un hombre, se deben hacer estudios de extensión mediante evaluación de laboratorio, radiografía de tórax, gammagrafía ósea y tomografía abdominal, además de la valoración clínica.

El estadio tumoral sigue el sistema de clasificación TNM, que tiene en cuenta el tamaño tumoral (T), el compromiso ganglionar (N) y la presencia o ausencia de metástasis a distancia (M) 2. Al igual que en la mujer, los factores pronósticos más importantes para la recu-rrencia local, la supervivencia global y la supervivencia específica de enfermedad, son el tamaño tumoral y el compromiso ganglionar. En algunos estudios se considera que el alto grado histológico y el estado de los receptores hormonales, también inciden en el pronóstico.

En 489 casos de cáncer mamario en hombres, Cutuli, et al., encontraron una supervivencia global a 5 y a 10 años, de 81 % y 59 %, respectivamente, y una supervivencia específica de la enfermedad de 89 % y 72 %. Las tasas de supervivencia global a 10 años fueron 69 %, 45 % y 23 % para tumores pT1, pT2 y pT3T4, respectivamente; de manera similar, las tasas fueron 74 %, 54 % y 43 % para pN0, pN1-3 y pN>3. La tasa de supervivencia global a 10 años disminuye de 67 %, para el estadio I, a 25 %, para el estadio III 26.

El compromiso ganglionar ocurre en 50 a 60 % de los casos y se correlaciona con el tamaño tumoral, ya que en lesiones pT1, pT2 y pT3, la frecuencia de infiltración de ganglios es de 37 %, 53 % y 71 %, respectivamente 27.

En algunos estudios se sugiere que el cáncer mamario tiene un peor pronóstico en hombres que en mujeres; sin embargo, al comparar la edad y el estadio, se encuentra que no existe tal diferencia 2,5. Los hombres negros con cáncer de mama tienen peor pronóstico que los blancos; de manera similar, los portadores de BRCA2 muestran menor supervivencia a cinco años que los no portadores 5.

En 5 a 15 % de los hombres con cáncer mamario, hay metástasis en el momento del diagnóstico y los sitios más frecuentes son: el sistema óseo, el pulmón, el cerebro, el hígado y la glándula suprarrenal.

1 Médica radióloga, Unidad de Radiología, Consultorio Ramiro Correa, Clínica Medellín, Medellín, Colombia. 2 Médico patólogo; profesor titular, Facultad de Medicina, Universidad Pontificia Bolivariana; Laboratorio Lapaci, Clínica del Rosario, Medellín, Colombia. 3 Estudiante de Medicina, Semillero SIFAM, Universidad Pontificia Bolivariana, Medellín, Colombia. 4 Médico ginecólogo y mastólogo, Unidad de Patología de Mama, Clínica Medellín, EPS Coomeva, Comfenalco, Medellín, Colombia.