Cáncer de Mama Durante el Embarazo, Reporte de Caso

Se presenta el caso de una mujer de 32 años que, en la cuarta semana del embarazo, notó una masa dolorosa en el seno derecho. En la ecografía se encontró un nódulo fibromatoso retroareolar (BI-RADS 4), del que se obtuvo una biopsia por aspiración con aguja fina (BACAF) que indicó una mastitis, sin hallazgos de neoplasia maligna. Recibió tratamiento antibiótico con doxiciclina sin mejoría clínica, por lo cual se programó para cuadrantectomía. La paciente no aceptó la intervención por su embarazo. Sin embargo, durante la semana 12 de gestación, consultó a urgencias por aumento del tamaño de la masa, dolor y fiebre.

En el examen físico inicial se encontró una paciente en buenas condiciones, sin alteración de sus signos vi-tales; el examen mamario demostró una masa de 5 x 4 cm, dura, mal definida, inmóvil y dolorosa, en la zona retroareolar de la mama derecha, con leve eritema y calor, sin retracción de la piel, ni secreción por el pezón. No se evidenciaban adenopatías axilares y la mama izquierda era normal.

En la valoración de urgencias consideraron como diagnóstico un absceso mamario e iniciaron tratamien-to antibiótico con ampicilina-sulbactam durante cinco días. Se practicó una nueva ecografía mamaria (figura 1a) en la que se observó una lesión sólida retroareolar derecha de contornos mal definidos, de 3 x 3 cm, con vascularización en el estudio Doppler, asociada a una adenomegalia axilar ipsilateral y lesiones en la mama izquierda de aspecto benigno (BIRADS 4b). En el he-mograma se encontró leucocitosis con neutrofilia. En la ecografía pélvica transvaginal se encontró un feto único vivo, con biometría para 13 semanas y 1 día, acorde con la edad de gestación menstrual.

Se practicó un estudio por punción de la masa y se obtuvieron 6 ml de líquido hemopurulento, el cual se envió para cultivo, y se hizo una biopsia con aguja tru-cut, guiada por ecografía. El resultado histológico fue un carcinoma ductal infiltrante moderadamente diferenciado, sin invasión linfovascular, con receptores de estrógenos del 10% (débil), 80 % de progesterona, 40 % de expresión de la proteína nuclear Ki-67 y del receptor HER-2 negativo.

Los estudios de extensión en hígado, hueso y pulmón, fueron negativos para enfermedad tumoral metastásica. En la mamografía bilateral con protección abdominal se encontró hiperplasia glandular difusa, por gestación, con mayor densidad retroareolar derecha (BIRADS 6). Debido al hallazgo de una lesión contralateral de comportamiento indefinido, se hizo una resonancia magnética de seno sin gadolinio (figura 1b) con secuencias de difusión, en la cual se observó una lesión de aspecto benigno en el lado izquierdo, cuya histopatología correspondió a papiloma. Con los estudios realizados, se consideró un tumor en estadio IIIb, T4bN2M0. A pesar del crecimiento rápido de la masa y la aparición de adenopatías axilares palpables en la semana 17, la paciente decidió continuar con el embarazo e iniciar la quimioterapia después de la semana 20, para evitar los efectos sobre el feto.

En el segundo trimestre se inició tratamiento con quimioterapia antineoplásica no posquirúrgica en esque-ma de tres ciclos, seguida de tres ciclos con paclitaxel, los cuales fueron tolerados por la madre y el feto. En la evaluación tumoral clínica y ecográfica posterior a la quimioterapia, se encontró una lesión mamaria de 7 x 5 x 6 cm con aumento del compromiso axilar.

Debido a la falta de mejoría con la quimioterapia de inducción, se sometió a mastectomía radical modi-ficada derecha y cuadrantectomía de la lesión mamaria izquierda, en la semana 32 (figura 2). Los hallazgos en la cirugía fueron una lesión tumoral de 10 x 8 cm en la glándula mamaria derecha, con un conglomerado ganglionar axilar del mismo lado de 7 x 10 cm. En la mama izquierda se encontró una lesión nodular localizada previamente con arpón.

La cirugía transcurrió sin complicaciones, y la paciente se dejó hospitalizada para vigilancia, control del sangrado posquirúrgico y monitoreo materno-fetal. El procedimiento no desencadenó actividad uterina y se demostró bienestar fetal con monitorización seriada.

La histopatología definitiva fue de un carcinoma metaplásico de 5 x 5 cm, de grado III, sin evidencia de compromiso en piel y con márgenes de sección libres. Hubo compromiso tumoral en dos de 19 ganglios axilares.

En la semana 38, la paciente se programó para parto por cesárea, la cual se practicó sin complicaciones. El recién nacido pesó 2.910 g, presentó adaptación normal, puntaje de Apgar de 9/10 a los 5 minutos y de 10/10 a los 10 minutos. La placenta y el líquido amniótico fueron normales.

Posterior al parto, se inició tratamiento complementa-rio con ixabepilona. Hasta el momento de publicación del artículo, la paciente presentaba mejoría clínica adecuada con la quimioterapia. El producto del embarazo, con cuatro meses de vida, no había presentado alteraciones en su desarrollo.

Conclusiones El caso presentado es una muestra del dilema ético y terapéutico al cual se enfrentan la madre y el equipo médico ante el diagnóstico de una lesión maligna en el embarazo. En nuestro país, la legislación vigente permite el aborto en condiciones en las cuales la continuación del embarazo constituya peligro para la vida o la salud de la mujer 27. Aunque no se ha demostrado beneficio en el pronóstico, la interrupción de la gestación cuando los tumores se presentan en las primeras semanas del embarazo evitaría el retraso del inicio del tratamiento quirúrgico y del tratamiento complementario.

Otro aspecto que se debe resaltar es la importancia de sospechar el diagnóstico en las lesiones persistentes. Aunque la mayoría de masas mamarias son benignas, las mujeres embarazadas con masas recurrentes requieren estudio histopatológico para descartar neoplasia maligna, idealmente con aguja de tipo tru-cut.

A pesar de las dificultades que plantean los estudios en el embarazo, se requiere mayor información para definir los efectos, en la mujer y en el producto del embarazo, cuando se presenta una enfermedad maligna durante el periodo de gestación.

Breast Cancer During Pregnancy

Abstract

Introduction: Pregnancy-associated breast cancer is defined as the malignant mammary lesion appearing during pregnancy or within the first year after delivery. In this paper we present a case of pregnancy-associated breast cancer and review current options for diagnosis and treatment.

Case presentation: Thirty two year old woman with onset of breast mass in her fourth week pregnancy. The diagnosis of breast cancer was established at week 12, and began neoadjuvant therapy until week 20 with no response. Modified radical mastectomy was performed at week 32 without effects on the fetus, or maternal complications.

Discussion: Pregnancy-associated breast cancer is the second most common malignant tumor during pregnancy; the diagnosis is often delayed, a fact that impairs prognosis due to advance in stage. The goals of treatment are the same for non-pregnant women: local control of the malignant tumor and prevention of systemic spread. It is unclear whether pregnancy is an independent adverse risk factor for outcomes in pregnancy-associated breast cancer.

Conclusions: Current evidence is insufficient to define the best treatment options for breast cancer associated with pregnancy.

Key words: breast neoplasms; diagnosis; pregnancy; complications, neoplastic; neoadjuvant therapy.

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Correspondencia:
FABIO TORRES, MD
Correo eléctronico: fabiotowers@hotmail.com
Bogotá.