Resecciones Pulmonares en Cuña para Estudio Histopatológico

Experiencia de Bucaramanga

LUIS FELIPE TAPIAS-VARGAS1, CLAUDIA MARCELA SANTAMARÍA2, LEONIDAS TAPIAS-VARGAS3, LEONIDAS TAPIAS4

Palabras clave: enfermedades pulmonares intersticiales; neoplasias pulmonares; biopsia; cirugía torácica asistida por vídeo.

Resumen

Introducción. En la gran mayoría de los casos de enfermedad pulmonar intersticial difusa y de nódulos pulmonares indeterminados, se requiere la obtención de tejido pulmonar para llegar a un diagnóstico preciso. El presente estudio presenta la experiencia con las resecciones pulmonares en cuña en una sola institución.

Materiales y métodos. Se llevó a cabo un estudio retrospectivo de los pacientes sometidos a resecciones pulmonares en cuña entre 2004 y 2009, en la Fundación Oftalmológica de Santander-Clínica Carlos Ardilla Lülle.

Resultados. Se estudiaron 52 pacientes operados durante este periodo. Veintiocho (53,9%) eran hombres; la media de edad fue de 60,5 años. La indicación fue: nódulos en 29 (55,8%) y enfermedad pulmonar intersticial difusa en 23 (44,2%). Los pacientes con nódulos con mayor frecuencia no presentaban ningún síntoma ni hallazgos en el examen físico (p=0,008).

El 88,5% de los pacientes fue operado mediante toracoscopia y 76,9% tuvieron una sola resección. La mediana del tiempo quirúrgico fue de 90 minutos y fue menor cuando la técnica fue toracoscópica (p=0,04) y cuando no se dejó tubo de tórax (p=0,0006). No se dejó tubo de tórax en 23,1% de los casos. La media de estancia hospitalaria fue de dos días. La morbilidad y la mortalidad a 30 días fue de 5,8%. En 92% de los casos se estableció un diagnóstico preciso.

Conclusiones. La resección pulmonar en cuña en los casos de enfermedad pulmonar intersticial difusa y nódulos indeterminados es segura y puede realizarse con una corta estancia hospitalaria. Puede omitirse el tubo de tórax. En más de 90% de los casos se establece un diagnóstico preciso.

Introducción

La enfermedad pulmonar intersticial difusa engloba un diverso grupo de alteraciones con diferentes tratamientos y pronósticos, que se presentan como infiltrados pulmonares bilaterales. Algunas son causadas por infecciones, pero en la gran mayoría su etiología es inmunológica, ambiental o tóxica (1). Este grupo de enfermedades representa un verdadero desafío en el que neumólogos, cirujanos de tórax, radiólogos y patólogos deben trabajar coordinadamente para llegar a un diagnóstico preciso; por su rareza, muy pocos médicos tienen la experiencia suficiente en su diagnóstico y tratamiento. Hoy en día, la resección en cuña para obtener tejido pulmonar para el estudio histopatológico, o biopsia pulmonar quirúrgica, se recomienda para el diagnóstico definitivo de la enfermedad pulmonar intersticial difusa, siempre y cuando no existan contraindicaciones para el procedimiento (2).

Por otra parte, los nódulos pulmonares indeterminados aparecen en los estudios de imaginología como opacidades bien definidas, sin asociación a atelectasias o adenopatías hiliares o del mediastino. Las probabilidades diagnósticas de estos nódulos son numerosas, por lo que el enfoque diagnóstico de este tipo de lesiones será siempre un tema vigente. Mediante la tomografía computadorizada (TC) de tórax se puede predecir el riesgo de neoplasia maligna con base en las características morfológicas y la determinación de su densidad (3), así como, planear y realizar el seguimiento de las lesiones de apariencia benigna.

Sin embargo, a pesar de lo anterior, en la mayoría de los casos se requiere la obtención de tejido para llegar a un diagnóstico definitivo. La resección en cuña de los nódulos pulmonares solitarios es la mejor estrategia, con el mejor rendimiento diagnóstico, al compararla con otros métodos menos invasivos como la fibrobroncoscopia o la punción guiada por imágenes (4,5), con la ventaja adicional de servir, al mismo tiempo, como tratamiento en algunos casos.

Desconocemos estudios realizados en Colombia que presenten los resultados obtenidos con la realización de resecciones pulmonares en cuña para estudio histopatológico en el contexto de enfermedad pulmonar intersticial difusa y nódulos pulmonares indeterminados. El objetivo del presente estudio es presentar la experiencia acumulada en una sola institución con respecto a los aspectos quirúrgicos, cuidados posoperatorios y utilidad diagnóstica de este tipo de procedimientos quirúrgicos.

Materiales y Métodos

Se identificaron todos los pacientes que fueron sometidos a resecciones pulmonares en cuña en la Fundación Oftalmológica de Santander-Clínica Carlos Ardila Lülle (FOSCAL), desde el 1º de enero de 2004 hasta el 30 de junio de 2009, mediante la revisión de los registros quirúrgicos de este periodo.

Finalmente, para este estudio se evaluaron las historias clínicas de todos los pacientes sometidos a resecciones pulmonares en cuña mediante toracotomía o videotoracoscopia, con la finalidad de evaluar un diagnóstico histopatológico en el contexto de nódulos pulmonares indeterminados o enfermedad pulmonar intersticial difusa.

Se excluyeron del estudio los pacientes sometidos a resecciones pulmonares en cuña como complemento de otros procedimientos quirúrgicos (por ejemplo, lobectomía total, resección de tumores adheridos a pulmón) y cuyo objetivo principal era practicar resecciones más amplias o facilitar alguna extirpación, mas no realizar un diagnóstico histopatológico; también, se excluyeron los pacientes sometidos a resección de metástasis bilaterales múltiples mediante incisiones de tipo clamshell. Debido a que no se identificaron pacientes individuales y a que se trata de una investigación sin riesgo para los pacientes, no se requirió de consentimiento informado para el uso de la información.

Información Clínica y Quirúrgica

La información clínica fue recolectada retrospectivamente de las historias clínicas (en papel y electrónicas), utilizando un formato de recolección de datos diseñado y revisado por los autores.

Se recolectó la siguiente información cuando se encontraba disponible: edad, sexo, tiempo de evolución, síntomas, signos en el examen físico, resultados de radiografías de tórax y de tomografías computadorizadas, diagnóstico clínico, técnica quirúrgica, número de puertos para videotoracoscopia si correspondía, número de resecciones en cuña realizadas, número de suturas mecánicas utilizadas, sangrado estimado durante la cirugía, tiempo quirúrgico, definido como el tiempo transcurrido desde el ingreso del paciente al quirófano hasta su salida, lo cual incluía el tiempo para la inducción y el periodo posoperatorio inmediato en la sala de cuidados de anestesia, si se había colocado un tubo de tórax al final del procedimiento y tiempo de duración si lo había, si al paciente se le había retirado el tubo de tórax en la sala de cirugía, la estancia hospitalaria, la estancia en la unidad de cuidados intensivos cuando correspondía, las complicaciones intraoperatorias y posoperatorias y el diagnóstico final de anatomopatología.

Técnica Quirúrgica y Cuidados Posoperatorios

Las cirugías fueron practicadas por un solo cirujano de tórax, utilizando dos técnicas diferentes: minitoracotomía o videotoracoscopia. La técnica utilizada fue determinada en algunos casos por problemas administrativos (dificultad para autorizar la cirugía mediante la técnica asistida por video), más que por una indicación clínica específica.

A los pacientes, con contadas excepciones, se les retiró el tubo de tórax en la sala de cirugía, a menos que estuvieran previamente en asistencia respiratoria mecánica y continuaran necesitándola en el periodo posoperatorio inmediato. A partir del segundo semestre de 2008, se empezó a cuestionar el uso rutinario del tubo de tórax como indispensable en este tipo de procedimientos, razón por la cual, a partir de esa fecha, no se les colocó a todos los pacientes. Cuando era necesario, se retiró tan pronto como se demostró que había expansión pulmonar completa (clínica o radiológicamente), que no había fuga de aire y que el drenaje era menor de 150 ml en 24 horas.

La morbilidad hospitalaria incluyó las complicaciones intraoperatorias, las posoperatorias y las nuevas intervenciones. La mortalidad se definió como el número de pacientes que fallecieron por cualquier causa en los 30 días siguientes a la cirugía.

Análisis Estadístico

Los datos recolectados mediante el instrumento de medición fueron digitados en una base de datos diseñada en EpiData® 3.1 (EpiData Association, Odense, Dinamarca). El análisis de los datos se hizo con el software Stata/SE® 10.1 (StataCorp LP, College Station, TX, USA).

La información obtenida mediante el formato de recolección de datos fue analizada como porcentajes, promedios o medianas, según el tipo de variable. Se comparó la frecuencia de aparición de síntomas entre los pacientes con nódulos y enfermedad pulmonar intersticial difusa mediante la prueba de ji al cuadrado.

Se utilizo la prueba t de Student para evaluar las diferencias en el tiempo quirúrgico, el número de suturas mecánicas utilizadas, el número de resecciones y la estancia hospitalaria según la indicación, la técnica quirúrgica utilizada y la colocación de un tubo de tórax al finalizar el procedimiento o el no hacerlo.

1 Fellow de investigación en Cirugía de Tórax, Massachusetts General Hospital, Boston, MA, USA.
2 Estudiante, X semestre de Medicina, Universidad Industrial de Santander, Bucaramanga, Colombia.
3 Residente de Cirugía General, The Stanley J. Dudrick Department of Surgery, St. Mary’s Hospital, Waterbury, CT, USA.
4 Cirujano de tórax; miembro, Comité de Cirugía de Tórax, Asociación Colombiana de Cirugía; coordinador, Departamento de Cirugía, Fundación Oftalmológica de Santander-Clínica Carlos Ardilla Lülle, Floridablanca, Colombia.
* Institución donde se realizó el trabajo: Fundación Oftalmológica de Santander-Clínica Carlos Ardilla Lülle, Floridablanca, Santander, Colombia.