Resecciones Hepáticas sin Tecnología de Punta, Discusión
Las resecciones hepáticas son utilizadas para el tratamiento de enfermedades benignas y malignas, primarias o secundarias de hígado (1-12); la preservación de tejido hepático funcional, la pérdida hemática y el impacto metabólico en el paciente son, tal vez, los principales puntos que se deben tener en cuenta en esta cirugía (8).
El conocimiento anatómico del hígado, el mejor manejo anestésico y perioperatorio, y, probablemente, la tecnología, han contribuido en el mejoramiento de los resultados obtenidos (5,11,17,18).
De la comparación de nuestros resultados con otras series, notamos que en lo que respecta al tiempo operatorio requerido, necesidades de transfusiones, morbilidad y mortalidad, los nuestros son similares a los publicados por otros autores (3,6,9,13,14,19-21). Respecto a estas dos últimas, y coincidiendo con diversos autores, hemos notado una mejoría en los últimos años, probablemente debido a un superior manejo intraoperatorio y perioperatorio; creemos poco probable alcanzar una mortalidad de 0 %, como se reporta en algunos informes (4,22).
También notamos, en consonancia con otros autores (15,21), un descenso en la indicación de transfusiones de sangre. Consideramos que, con el incremento de nuestra experiencia, este descenso radica en una disminución del sangrado, y, por otro lado y como lo expresáramos anteriormente, creemos que las transfusiones de hemoderivados no están exentas de problemas, por lo cual indicamos transfusiones cuando lo consideramos estrictamente necesario (8). En este sentido, una buena alternativa en pacientes que están en condiciones, es la utilización de la hemodilución normovolémica propuesta por otros autores (23) y que empleamos en esta serie con resultados satisfactorios. Habitualmente no utilizamos plasma, puesto que limitamos su uso a indicaciones precisas (porcentaje de protrombina, hipoalbuminemia), en lo que coincidimos plenamente con Martin et al. (24).
En lo que se refiere al uso de alguna de las propuestas de control vascular (25,26), usamos la maniobra de Pringle sólo en dos ocasiones. Coincidimos con algunos autores (20) en que las exclusiones vasculares no son siempre necesarias en las hepatectomías mayores; creemos que las mismas podrían utilizarse en tumores centrales o cuando existe compromiso de la vasculatura hepática (trombosis, invasión) y destacamos que es en los pacientes cirróticos en quienes existen más posibilidades de utilizarlas. Por otra parte, y siempre intentando disminuir la hemorragia, algunos autores sugieren que los pacientes sometidos a resecciones hepáticas con una presión venosa central menor de 6 mm Hg tienen menor sangrado intraoperatorio (11).
Nosotros practicamos la cirugía con valores normales de presión venosa central y, al comparar la necesidad de transfusión, nuestros resultados son similares a otros, por lo cual creemos que las pérdidas hemáticas con presión venosa central normal no son superiores a aquellas con presión venosa central por debajo de 6 mm de Hg. Se debe tener en cuenta, también, que un descenso controlado de la presión venosa central requiere de fármacos vasoactivos durante la cirugía y después de ella, con monitorización estricta y un incremento de los costos; esto último fue, en principio, la razón por la cual no la utilizamos. En nuestra experiencia, la ausencia de exclusión vascular y descenso controlado de la presión venosa central, no acarrearon mayor sangrado, así como ninguna reintervención por hemorragia posoperatoria, y creemos que tanto el descenso controlado de la presión venosa central como las exclusiones vasculares deben utilizarse con prudencia.
Independientemente de lo anterior, coincidimos con Cockbain et al. (27) en que se debe prestar especial atención a los factores predictores que mencionan, porque es en estos pacientes en quienes el sangrado suele presentarse con más frecuencia. Otros autores proponen el abordaje “extraglissoniano” de los pedículos, aunque no observan mejores resultados cuando lo comparan con el abordaje hiliar (28).
Cuando analizamos el tiempo de cirugía, notamos que el nuestro es similar al de otras series, lo que nos lleva a pensar que la tecnología de sección parenquimatosa no supera a la “kellyclasia”, que la misma es tan efectiva como el cavitron, el jet d’eau o algunos tipos de bisturís armónicos o monopolares en los que se habría notado un mayor índice de fístulas biliares (18,29,30). Algunos autores refieren que, si bien la sección parenquimatosa tiene idénticos resultados en algunos aspectos, al comparar la “kellyclasia” con algunos sistemas de radiofrecuencia, con la primera habría más lesión parenquimatosa traducida en un aumento de los valores posoperatorios de la alanina-aminotransferasa (ALAT) y un mayor volumen de sangrado (31).
Por otra parte, en nuestra experiencia el uso de una compresa embebida en solución fisiológica caliente colocada en la superficie de corte ha sido satisfactorio en el control del sangrado en capa. La utilización de la “kellyclasia” y de la compresa embebida, nos ha permitido una importante reducción de los costos.
En lo referente a la estadía hospitalaria, nuestros resultados fueron similares a los publicados por diferentes autores (21). Como expresamos anteriormente, también las cifras de morbilidad y mortalidad fueron comparables a las de los centros de vanguardia en este tipo de cirugía.
En coincidencia con otras publicaciones, notamos una tendencia a practicar resecciones cada vez más económicas, siempre con un margen de seguridad aceptable en algunas enfermedades, pero somos concientes de que en otros casos una cirugía agresiva puede ser la única posibilidad que se le puede ofrecer al paciente (3,7,10,13,15,32).
En conclusión, podemos expresar que nuestros resultados son comparables a los de otras series, que la tecnología de punta, si bien útil, no es indispensable para la realización de esta cirugía a excepción de, por ejemplo, el uso de la ecografía intraoperatoria; también que, si bien existen diferentes tipos de abordajes del hígado y de técnicas para llevar adelante una resección (33,34), coincidimos con aquellos autores que manifiestan que una técnica depurada y cuidadosa siempre va acompañada de los mejores resultados (6,16,24,28).
Finamente, queremos expresar que consideramos que cada paciente debe ser sometido a la resección hepática necesaria para brindarle las mejores oportunidades de acuerdo con su estado y la enfermedad que padece, evitando caer en generalizaciones que puedan conducir al cirujano a ser poco o excesivamente agresivo (figuras 1-7).
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Liver Resection without Advanced Technologies. Eight Years Experience
Abstract
Background: Liver resection is a major type of surgery. Advanced technology as used in different centers constitutes an important support for its adequate performance.
Aim: To compare our results without the use of advanced technologies with those of centers that have them available.
Hypothesis: Technology is not indispensable in liver resection.
Setting: Clínica Sucre, a tertiary level of care private Center.
Design: Observational retrospective and transverse analysis.
Material and methods: 72 hepatectomies performed in 68 patients were analyzed. Sex, age, pathology, type of liver resection, associated procedures, blood transfusion, hospital stay, morbidity and mortality rates were evaluated.
Parenchymal section was made with “kellyclasie”. In the transection surface a warm water soaked-up compress was placed for a few minutes.
Results: there were 21 major hepatectomies. In 19 opportunities an associate procedure was required. Cirrothic liver was present in 14 patients. Blood transfusion was used in 26 cases (transfusional media 807.6 ml), 6 of them with normovolemic hemodilution. Surgical time showed a media of 112 minutes. Morbidity rate was 34.72 % and mortality rate 5.5 %.
Conclusion: Our results are similar to those published by centers that use advanced technology for liver resection
Key words: liver diseases; liver circulation; surgery; biomedical technology; treatment outcome.
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