Resecciones Pulmonares en Cuña para Estudio Histopatológico, Discusión
Es por esto que en muchos casos de infiltrados pulmonares o nódulos pulmonares indeterminados, se requiere obtener tejido para clarificar la situación y poder iniciar la terapia más indicada. A pesar de ser un procedimiento común y frecuente, éste es el primer estudio que conocemos en Colombia sobre la seguridad y utilidad diagnóstica de las resecciones pulmonares en cuña para estudio histopatológico o biopsia pulmonar quirúrgica.
Además, representa una experiencia acumulada significativa, dada por 68 pacientes operados en un periodo de cinco años.
Las series publicadas anteriormente y provenientes de otros países han demostrado que este procedimiento se asocia con tasas de morbilidad total y mortalidad hospitalaria en el rango de 5% a 19% y de 0,6% a 2,7%, respectivamente (6-10).
En nuestra serie, presentamos una morbilidad posoperatoria general de 5,8%, la cual es comparable con lo encontrado en otras series. La mortalidad por cualquier causa en los 30 días siguientes a la cirugía fue de 5,8% y podría parecer superior a la reportada previamente.
Sin embargo, como se explicó anteriormente, ninguna de estas muertes tuvo relación directa con el procedimiento quirúrgico y, por el contrario, fueron causadas por el avance de la enfermedad de base, por lo cual la mortalidad específica por el procedimiento quirúrgico sería de 0%. Lo anterior demuestra que el procedimiento es seguro en nuestro medio.
Un punto que para nosotros merece especial mención en este tema, es el de los tubos de tórax en el periodo posoperatorio de este tipo de procedimientos.
En los pacientes a quienes se les colocó tubo de tórax luego de la resección pulmonar en cuña, la mediana de su duración fue de dos días, lo cual se compara favorablemente con las medias o medianas reportadas en otros estudios, en el rango de 1,5 a 4,4 días (6,8,10,11 ).
Como es sabido, los tubos de tórax pueden acarrear complicaciones serias para los pacientes (12), al mismo tiempo que les reduce la movilidad y, probablemente, aumenta el dolor durante el posoperatorio.
Es por esto que algunos autores han establecido protocolos de retiro temprano de los tubos de tórax luego de las resecciones pulmonares en cuña por videotoracoscopia (13,14), y llegan a retirarlo en los primeros 60 a 90 minutos después de la cirugía en más de 90% de los pacientes. Incluso, otros autores han llegado a cuestionar del todo su necesidad (15,16).
El estudio de Luckraz et al. (16) es el único ensayo clínico de asignación aleatoria que conocemos sobre la necesidad de la utilización rutinaria de un tubo de tórax para drenaje del espacio pleural en el posoperatorio de las resecciones pulmonares en cuña.
Luego de hacer una prueba de fuga de aire intraoperatoria, asignaron de manera aleatoria los pacientes a recibir un tubo de tórax o no, con 30 pacientes en cada grupo del estudio.
En ninguno de los grupos encontraron neumotórax clínicamente significativo (mayor de 10%) luego del procedimiento; para neumotórax menores de 10%, encontraron tasas de 28% y 15% en el posoperatorio inmediato, 31% y 4% antes del alta hospitalaria (diferencia significativa estadísticamente) y de 0% a las 6 semanas de seguimiento, para los pacientes que recibieron o no recibieron un tubo de tórax, respectivamente. La estancia hospitalaria fue menor en el grupo sin tubo y el dolor posoperatorio fue similar.
De hecho, al 23% de nuestros pacientes no se les colocó tubo de tórax al finalizar el procedimiento, sin observarse complicaciones como neumotórax a tensión, neumotórax simple o enfisema subcutáneo grave que requirieran la colocación de un tubo de tórax en el posoperatorio.
Debido a la evidencia anterior y la experiencia propia, los autores se encuentran llevando a cabo el estudio NOTUBE (17), un ensayo clínico de asignación aleatoria que busca reclutar 100 pacientes, para responder con mayor certeza a esta pregunta sobre la necesidad rutinaria de los tubos de tórax en el periodo posoperatorio de las resecciones pulmonares en cuña mediante toracoscopia asistida por video.
Este estudio es un esfuerzo conjunto entre la Fundación Oftalmológica de Santander-Clínica Carlos Ardilla Lülle, la Clínica Chicamocha, la Universidad Industrial de Santander y el Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá.
Otro aspecto importante que se debe discutir es la estancia hospitalaria derivada de este tipo de procedimientos. Los estudios previos han reportado medianas de estancia hospitalaria que varían entre 1,2 y 5,4 días (6,8,10,13,14); como mencionamos arriba, la estancia es menor cuando no se deja un tubo de tórax (16), con medianas de 3 y 1 día, cuando se deja o no un tubo de tórax, respectivamente. En nuestra serie se calculó una mediana de estancia hospitalaria de 2 días, lo cual se compara favorablemente con lo descrito en la literatura.
Es importante anotar que algunos grupos han reportado este procedimiento de manera ambulatoria. Chang et al. (18) dieron de alta a 72,5% de sus pacientes en las primeras 8 horas después de la resección pulmonar en cuña por videotoracoscopia, y otro 22,5% a las 23 horas; en su serie de 62 pacientes sólo readmitieron un paciente con neumotórax. En otro estudio, Molins et al. (19) reportaron 300 pacientes de cirugía de tórax operados ambulatoriamente, de los cuales, 32 correspondieron a resecciones pulmonares en cuña; en su artículo, informan que estos pacientes representaron el 50% de todas las resecciones en cuña por toracoscopia realizadas en el periodo de estudio.
Esta posibilidad es llamativa, especialmente en casos como el colombiano, donde las aseguradoras dificultan y demoran la autorización de estos procedimientos. Sin embargo, no conocemos experiencia en nuestro medio, con la realización completamente ambulatoria de este tipo de procedimientos.
Por último, es importante discutir sobre la utilidad diagnóstica de este procedimiento. No cabe duda de que la obtención de tejido pulmonar para estudio histopatológico representa el método de referencia para el diagnóstico de enfermedades benignas y malignas.
Con el abordaje mínimamente invasivo se favorece su realización (6,20-22), ya que el rendimiento diagnóstico es el mismo si se compara con las cirugías que requieren incisiones más grandes y mayores disecciones, pero, además, los abordajes mínimamente invasivos se asocian con menor morbilidad, menos dolor, menor duración del tubo de tórax y menor estancia hospitalaria.
Sin embargo, como lo muestran nuestros datos, en 5,9% de los pacientes no se pudo llegar a un diagnóstico específico, todos correspondientes al grupo de enfermedad pulmonar intersticial difusa, lo que corresponde a 13% de ese grupo.
Otras series han reportado que se alcanzó un diagnóstico definitivo en 81 a 100% de los pacientes (6-11,23) y que, en la gran mayoría de casos, el resultado de anatomopatología ayudó a orientar la terapia posterior. Estos resultados podrían explicarse por la dificultad de la lectura de las enfermedades pulmonares intersticiales difusas para los patólogos sin especialización en patología pulmonar.
Además, en pacientes con historia de cáncer, no todos los nódulos nuevos son metástasis, ya que algunas series han demostrado que hasta 35% de estos puede corresponder a enfermedad benigna o infecciosa (24); esto último es así, especialmente, si se trata de regiones endémicas para tuberculosis o para infecciones por hongos (25).
La resección pulmonar en cuña tiene, entonces, en muchos casos, fines diagnósticos y terapéuticos. Cabe hacer énfasis en que, en el caso de las enfermedades pulmonares intersticiales difusas, contar con un patólogo de reconocida experiencia en este tipo de enfermedades es fundamental para aumentar el rendimiento diagnóstico. No en pocos casos de nuestra serie, el espécimen debió enviarse a un centro de referencia en anatomopatología pulmonar para su revisión.
Nuestro estudio ciertamente tiene varias limitaciones. Para empezar, se trata de un diseño retrospectivo en el que la calidad de la información no puede asegurarse o donde, en muchos casos, como puede apreciarse en nuestras tablas, la información no se puede recolectar.
También, de los 68 pacientes operados en este periodo, sólo tuvimos acceso a la información de 52, debido a problemas administrativos. Esto podría alterar los resultados pues desconocemos si las características de esos pacientes hayan sido iguales o no a aquéllas de los pacientes incluidos en este estudio.
Por otra parte, el presente estudio representa la experiencia en una sola institución por parte de un solo cirujano, por lo cual sus resultados no se pueden generalizar. Por último, no evaluamos directamente el impacto que tuvo el resultado de la anatomopatología sobre el manejo y posterior cambio en la condición clínica del paciente, lo cual hubiera sido interesante; sin embargo, en la institución estudiada, la obtención de tejido para diagnóstico es uno de los primeros pasos en el manejo de este tipo de pacientes.
En resumen, el presente estudio aporta datos iniciales acerca de la enfermedad pulmonar intersticial difusa y los nódulos pulmonares indeterminados en nuestro medio.
Confirma que los pacientes con la primera presentan más frecuentemente tos seca y disnea progresiva, mientras que aquellos con nódulos indeterminados son más frecuentemente asintomáticos, y esos nódulos se hallan en un estudio radiológico de manera incidental o en el seguimiento cuando se tiene historia de cáncer.
Nuestra experiencia también demuestra que la resección pulmonar en cuña para obtener tejido para el estudio histopatológico (biopsia pulmonar quirúrgica) es segura, puede realizarse con una estancia hospitalaria corta y en muchos casos puede omitirse la colocación del tubo de tórax sin que se afecte el buen resultado posoperatorio.
Cuando se trata de un paciente con un nódulo, se gastan más suturas mecánicas, pues se intenta garantizar una resección completa con márgenes amplios. Por último, en más de 90% de los pacientes se llega a un diagnóstico específico definitivo.
Agradecimientos
A la Fundación Oftalmológica de Santander- Clínica Carlos Ardila Lülle, por su colaboración en la consecución de la información requerida para el presente estudio.
Conflictos de intereses
Declaramos no tener ningún conflicto de intereses.
Fuentes de financiación
Declaramos no haber sido financiados por ninguna institución.
Lung Wedge Resections for Histopathologic Study: Experience in Bucaramanga, Colombia
Abstract
Introduction: In most cases of interstitial lung disease (ILD) and indeterminate pulmonary nodules, lung tissue is needed to achieve a precise a diagnosis. This study seeks to present the experience with lung wedge resections at a single institution.
Materials and methods: Retrospective study of patients undergoing lung wedge resections for histopathologic study in the period 2004-2009 at Fundación Oftalmológica de Santander – Clínica Carlos Ardilla Lülle in the city of Bucaramanga, Colombia,.
Results: Fifty-two patients were operated on during this period. Twenty-eight (53.9%) were male; mean age was 60.5 years. Indications for surgery were nodules in 29 (55.8%) and ILD in 23 (44.2%). Patients with nodules presented more frequently without symptoms or findings at physical examination (p=0.008). In 88.5% and 76.9% of cases, the thoracoscopic technique was utilized and the number of resections was just one, respectively.
Median operative time was 90min and it was shorter when the thoracoscopic technique was employed (p=0.04) and when a chest tube was not left in the pleural space (p=0.0006). A chest tube was not installed in 23.1% of cases. Median hospital length of stay was 2 days. Both morbidity and mortality were 5.8%, respectively. A precise diagnosis was achieved in 92% of patients.
Conclusions: Lung wedge resection for ILD and indeterminate nodules is a safe procedure and can be done with a short length of stay. A chest tube can be omitted at the end of the procedure. In more than 90% of cases a precise diagnosis is achieved.
Key words: lung diseases, interstitial; lung neoplasms; biopsy; thoracic surgery, video-assisted.
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