Resecciones Pulmonares en Cuña para Estudio Histopatológico, Resultados

Se identificaron 76 pacientes a quienes se les realizaron resecciones pulmonares en cuña durante el periodo establecido. Se excluyeron dos pacientes con múltiples resecciones en cuña, mediante incisiones de tipo clamshell, como tratamiento de metástasis pulmonares; dos se excluyeron porque se realizaron resecciones en cuña de tejido pulmonar necrótico, durante las decorticaciones pulmonares parciales asistidas por video; dos se excluyeron porque se practicaron para facilitar la resección de un quiste bronquial y un quiste pericárdico adheridos a un segmento pulmonar; se excluyó otro caso en el que se practicó una resección en cuña junto con una lobectomía total y, finalmente, se excluyó otro paciente sometido a este procedimiento quirúrgico en el contexto de un síndrome de dificultad respiratoria del adulto.De los 68 que se incluyeron en el presente estudio, sólo tuvimos acceso a la información de 52 (76,5%) pacientes por problemas administrativos (traslado de los registros físicos de historias clínicas de algunos pacientes, por parte de las Empresas Promotoras de Salud a otras instituciones de salud de la ciudad).

De estos 52 casos, 3 (5,8%) fueron operados en 2004, 1 (1,9%) en 2005, 7 (13,5%) en 2006, 11 (21,2%) en 2007, 17 (32,7%) en 2008 y 13 (25%) en el primer semestre de 2009. De estos pacientes, 28 (53,9%) eran hombres. La media de edad fue 60,5±14,1 años (rango, 22 a 82 años). La indicación para la cirugía fue la presencia de uno o varios nódulos pulmonares indeterminados en 29 (55,8%) pacientes y enfermedad pulmonar intersticial difusa en 23 (44,2%).

Se obtuvieron datos precisos sobre el tiempo de evolución en 30 (57,7%) individuos; la mediana del tiempo de evolución fue de 5 meses (rango, 0 a 270 meses), y 27 (90%) tuvieron un tiempo de evolución menor de 18 meses.

Los síntomas reportados por los pacientes y los hallazgos en el examen físico se detallan en la tabla 1.

Los pacientes con nódulos pulmonares indeterminados con mayor frecuencia no presentaron síntomas ni hallazgos en el examen físico, al compararse con los de enfermedad pulmonar intersticial difusa (ji2=6,9748; p=0,008). No se encontraron diferencias en la frecuencia de cada síntoma, en particular, dependiendo de la etiología. Los hallazgos radiológicos más significativos encontrados en las radiografías de tórax de 22 pacientes y la TC de tórax de 41 sujetos, se describen en la tabla 2.

Los aspectos quirúrgicos relevantes a estos procedimientos se detallan en la tabla 3. Se utilizaron más suturas mecánicas cuando se trataba de nódulos, al compararse con los casos de enfermedad pulmonar intersticial difusa (3,1±0,3 vs. 1,7±0,2; p=0,0003), lo cual no se debió a un mayor número de resecciones ya que no varió entre los dos grupos (1,4±0,1 vs. 1,2±0,1; p=0,186). El tiempo quirúrgico no fue diferente cuando se compararon las dos técnicas utilizadas (p=0,1), pero sí fue menor cuando no se dejó tubo de tórax (74,6±4,9 vs. 103,4±7,6 minutos; p=0,025). En cuanto a la estancia hospitalaria, fue menor cuando se usó videotoracoscopia al compararse con la técnica abierta (2,9±0,4 vs. 5±1,4 días; p=0,04) y, también, fue menor cuando no se dejó tubo de tórax (1,1±0,9 vs. 3,8±0,4 días; p=0,0006). La correlación entre el tiempo de duración del tubo de tórax y la estancia hospitalaria fue casi perfecta (r=0,91, p<0,0001), lo que indica que casi todos los pacientes fueron dados de alta el mismo día en que se retiró el tubo de tórax.

Las complicaciones intraoperatorias, posoperatorias y la mortalidad, se presentan en la tabla 4. Hubo una (1,9%) complicación intraoperatoria en un paciente de 70 años con antecedentes de carcinoma de próstata, que fue llevado a cirugía por la presencia de un nódulo pulmonar derecho. La cirugía se practicó mediante videotoracoscopia, y se encontraron múltiples adherencias pleurales. Se liberaron las adherencias y se practicó una decorticación pulmonar parcial, con el fin de obtener mejor visibilidad y acceso al sitio pulmonar de interés. Debido a lo anterior, se produjo un sangrado estimado de 500 ml lo cual no es lo esperado para este tipo de procedimientos quirúrgicos; sin embargo, no se requirió la transfusión de hemoderivados. El nódulo fue resecado y la antomopatología reportó un adenocarcinoma metastásico de próstata.

En 3 (5,8%) pacientes ocurrieron complicaciones durante el posoperatorio. Una ocurrió en una paciente de 79 años sometida a este procedimiento quirúrgico por un nódulo pulmonar. Se realizó mediante minitoracotomía, sin eventualidades y se le dejó tubo de tórax. Durante el posoperatorio, la paciente presentó un episodio de disnea, sibilancias y baja saturación de oxígeno. Se consideró una falla respiratoria aguda, por lo cual se trasladó a la unidad de cuidados intensivos, donde se le brindó soporte respiratorio. Se recuperó y al segundo día fue trasladada a pisos de hospitalización general. La anatomopatología reportó un nódulo fibroantracótico.

Otra de las complicaciones ocurrió en un paciente de 75 años sometido a una resección en cuña por una enfermedad pulmonar intersticial difusa con compromiso hemodinámico y respiratorio considerable. Durante el posoperatorio temprano, desarrolló un extenso enfisema subcutáneo que ameritó la colocación de un segundo tubo de tórax, posterior a lo cual se resolvió progresivamente. La anatomopatología final de este caso reportó un carcinoma papilar de tiroides metastásico a pulmón. La falla respiratoria preoperatoria del paciente progresó hasta provocar su fallecimiento nueve días después de la cirugía.

Por último, ocurrió otra complicación en una paciente de 68 años con antecedentes de una lobectomía inferior derecha por adenocarcinoma pulmonar, que fue llevada a cirugía por videotoracoscopia para resecar un nódulo en el lóbulo medio. Durante la cirugía se encontraron algunas adherencias pleurales que fueron seccionadas, pero no se hizo mención sobre una pérdida de sangre mayor. Sin embargo, en la historia clínica aparece una anotación sobre la necesidad de transfundirle una unidad de glóbulos rojos durante el primer día posoperatorio. El resto de su estancia hospitalaria no tuvo eventualidades y fue dada de alta al tercer día. La anatomopatología reportó un adenocarcinoma metastásico.

En el grupo de pacientes estudiados, ocurrieron tres muertes dentro de los primeros 30 días luego de la resección pulmonar en cuña. Uno de estos casos ya fue descrito arriba y corresponde al paciente que sufrió un enfisema subcutáneo masivo en el posoperatorio.

Otro caso fue el de un paciente de 62 años con cuatro meses de tos seca persistente, pérdida de peso y sudoración nocturna. Los estudios de imágenes mostraron un infiltrado reticular bilateral con un nódulo pequeño y derrame pleural en el mismo hemitórax.

Se practicó una toracentesis que puso en evidencia un transudado. Se consideró que se trataba de una enfermedad pulmonar intersticial difusa. Sin embargo, el cuadro clínico progresó a falla respiratoria, por lo cual fue ingresado a la unidad de cuidados intensivos y sometido a asistencia respiratoria mecánica.

Debido a que no se tenía claridad sobre el diagnóstico, se decidió realizar una resección pulmonar en cuña al segundo día de su estancia en dicha unidad. La cirugía se llevó a cabo mediante videotoracoscopia, sin complicaciones. A pesar de esto, el deterioro fue progresivo y el paciente falleció 5 días después de la cirugía. La anatomopatología reportó una neumonía intersticial descamativa.

Finalmente, encontramos el caso de una paciente de 48 años con 9 meses de evolución de disnea de esfuerzo, tos y dolor torácico, con hallazgos al examen físico de taquicardia, taquipnea y estertores bibasales, por lo cual fue hospitalizada.

Los estudios de imágenes sugerían una enfermedad pulmonar intersticial difusa, por lo cual fue llevada a cirugía para obtener tejido para el estudio histopatológico. La resección se llevó a cabo mediante videotoracoscopia, sin eventualidades.

Fue dada de alta por el servicio de cirugía de tórax al día siguiente. La anatomopatología reportó una linfangitis carcinomatosa por adenocarcinoma de un tumor primario desconocido. La enfermedad progresó hasta provocar la muerte de la paciente 15 días después del procedimiento quirúrgico.

Los diagnósticos histopatológicos se detallan en la tabla 5. De los 51 pacientes de los cuales se tuvieron datos, en 48 (94,1%) se llegó a un diagnóstico específico, mientras que en 3 (5,88%) casos se reportaron hallazgos inflamatorios no específicos.