Experiencia de la Técnica del Ganglio Centinela en la Cirugía del Cáncer de Mama

Medellín, Colombia, 2009

CARLOS RESTREPO1, JAIRO ESTRADA1, GLORIA MESA2, ADRIANA ARANGO3,
MÓNICA D’AMATO4, ALEJANDRA ESCOBAR4, ANA MARÍA OLARTE4, GUSTAVOMATUTE5

Palabras clave: biopsia del ganglio linfático centinela; neoplasias de la mama; carcinoma ductal de mama; escisión del ganglio linfático.

Resumen

Introducción. El cáncer de mama es el segundo cáncer más común y una importante causa de muerte entre las mujeres. Uno de los pilares para su tratamiento es la determinación del estadio de los ganglios axilares mediante el vaciamiento axilar completo. Este procedimiento conlleva gran morbilidad, la cual ha disminuido considerablemente con la implementación de la técnica del ganglio centinela.

Objetivo. Describir los resultados obtenidos con la técnica del ganglio centinela en la cirugía de cáncer de mama en un centro especializado en patología de mama de Medellín.

Metodología. Se llevó a cabo un estudio descriptivo, retrospectivo. Se revisaron las historias clínicas de 164 pacientes con cáncer de mama en estadio temprano. Se creó una base de datos en Microsoft Office Excel®, y se procesó con el programa estadístico SPSS®, versión 13.

Resultados. El 86% de las pacientes tenía ganglio centinela negativo en la impronta y 82,3% en la patología final. El 4,3% fueron falsos negativos, y 3,5% correspondió a micrometástasis. No hubo falsos positivos.El 17% requirió vaciamiento axilar; de éstos, 78% no presentó evidencia patológica de compromiso residual. El informe más común de histología fue carcinoma ductal con infiltración, el cual, también, presentó el mayor porcentaje de ganglio centinela positivo (78,3%). De los ganglios centinela positivos en la patología final, 90% presentaron tumores positivos para receptores de estrógenos y de progesterona.

Conclusión. La técnica del ganglio centinela es una buena alternativa para el manejo de cáncer temprano de mama, ya que evita intervenciones quirúrgicas que conllevan a mayor morbimortalidad de las pacientes. Con el resultado negativo se puede afirmar con bastante certeza que no hay otros ganglios afectados.
Introducción

El cáncer de mama es el segundo cáncer más común en la población femenina y es responsable de 1,6% de las muertes en esta población en el mundo (1). En Latinoamérica representa cerca del 10% de la incidencia y de la mortalidad por cáncer de mama. Aunque la incidencia en los países latinoamericanos es menor que la reportada en los países desarrollados, la tasa de mortalidad es mayor. Esto se puede explicar por las diferencias existentes en estrategias de tamización y en acceso a los servicios de salud, lo que retrasa su diagnóstico y manejo (2).

En Colombia, el cáncer de mama es uno de los carcinomas que se informa con mayor frecuencia en las mujeres (3). Según la experiencia local y nacional, el 70% de las pacientes se diagnostica en los estadios avanzados de la enfermedad (3,4).

En el diagnóstico del cáncer de mama, la evaluación de los ganglios axilares es fundamental para determinar el estadio de la enfermedad y para definir su tratamiento y pronóstico; para ello, tradicionalmente, se ha recurrido al vaciamiento linfático axilar completo (5-7).

El ganglio centinela es, por definición, cualquier ganglio linfático que recibe drenaje directo del tumor primario (8-10). La hipótesis del ganglio centinela fue descrita inicialmente por Cabañas en 1987 para el tratamiento del cáncer de pene (11). Posteriormente, en 1992, Morton lo popularizó para la estadificación del melanoma. Su uso en cáncer de mama fue descrito por Krag et al. y Guilliano et al. (12,13) basados en la hipótesis que el drenaje linfático de un tumor maligno llega inicialmente al ganglio centinela. En el caso de la mama, la diseminación de células tumorales ocurre de manera escalonada y organizada, alcanzando inicialmente el ganglio centinela de la axila, aunque también se pueden encontrar en la cadena ganglionar mamaria interna y en la supraclavicular, en donde al identificarse podrían resecarse y, en caso de ser negativos para compromiso metastásico, permitirían evitar el vaciamiento linfático axilar completo (5,8,14-18).

Los métodos utilizados para la tamización del cáncer de mama permiten su diagnóstico en estadios tempranos cuando, por lo general, los ganglios linfáticos están libres de metástasis (5,7,17,19,20). Según las guías de la American Association of Clinical Oncology (ASCO) se estableció como norma la biopsia del ganglio centinela como el procedimiento apropiado para la estadificación rutinaria de las pacientes con cáncer de mama en estadios tempranos de la enfermedad y con ganglios linfáticos axilares negativos por el examen clínico (6,17).

El objetivo de este trabajo fue describir los resultados obtenidos con la técnica de ganglio centinela en la cirugía de cáncer de mama en un centro especializado en dicha patología de Medellín, Colombia.

Materiales y Métodos

Se llevó a cabo un estudio descriptivo, retrospectivo, en el centro especializado en patología de mama en la sede centro de la Clínica Medellín, entre enero de 2007 y julio de 2009.

Se evaluaron 450 pacientes con diagnóstico histológico de cáncer de mama realizado por biopsia estereotáxica o guiada por ecografía, todas con aguja gruesa (trucut o biopsia por punción con aguja gruesa). A cada paciente se le practicó, además del examen clínico de la axila, una ecografía hecha por radiólogos especializados en mama para determinar el posible compromiso de los ganglios axilares. Se les hicieron estudios de extensión que incluyeron placa de tórax, ecografía abdominal y gammagrafía ósea, para descartar enfermedad metastásica. Asimismo, a todas las pacientes se les evaluaron los receptores de estrógenos y progestágenos, HER 2-NEU, según el protocolo institucional.

De las pacientes evaluadas se seleccionaron 164 para la técnica diagnóstica del ganglio centinela; se incluyeron aquellas con diagnóstico de cáncer temprano (T1 a T3) y con tres tipos de histología (ductal in situ, ductal con infiltración o lobulillar con infiltración). Se excluyeron aquellas con tumor localmente avanzado (T4B e inflamatorio), compromiso de ganglios axilares determinado por el examen físico, ecografía e histología, o presencia de metástasis, según el protocolo institucional.

Procedimiento

Previo consentimiento informado y explicación del procedimiento, las pacientes fueron llevadas a la Sección de Medicina Nuclear de la Clínica Medellín para el procedimiento de marcación del ganglio centinela, entre 18 y 24 horas antes del procedimiento. Éste consistió en la aplicación periareolar subdérmica de tecnecio 99 (Tc99) en nanocoloide, es decir, albúmina coloidal, que permite la migración del Tc99 por los vasos linfáticos. El volumen aplicado del marcador fue de 1 mCi o 500 μCi. La migración del material de marcación al ganglio centinela se confirmó por linfogammagrafía –técnica que permite la identificación de los canales y de las vías linfáticas al captar las ondas gamma emitidas por el Tc99– por medio de la gammacámara Phillips® de doble cabeza detectora.

La paciente se colocaba en posición decúbito lateral del lado sano, y se obtenían imágenes anteriores y laterales lo que permitía, además, la delineación con marcador de las coordenadas en donde se encontraba el ganglio centinela para su mejor ubicación por parte del médico durante el procedimiento quirúrgico.

Una vez llevada la paciente al quirófano y bajo anestesia general, se ubicaba nuevamente el ganglio centinela mediante una gammasonda Neoprove®, localizando la zona de mayor captación de Tc99. Se procedió a la resección de los ganglios centinelas que se habían marcado; el número de ganglios resecados osciló entre 1 y 5 (media de 2), y se rotularon en orden sucesivo de acuerdo con su extirpación, para ser enviados a patología para la evaluación por impronta. Si la cirugía por practicar era una cuadrantectomía superior externa o una mastectomía, se utilizaba la misma incisión quirúrgica, de lo contrario, se hacía una incisión diferente de 2 cm en la inserción pilosa de la axila, paralela al borde del músculo pectoral mayor para acceder a los ganglios.

La evaluación citológica intraoperatoria por impronta consiste en hacer el extendido citológico de las superficies del corte del ganglio centinela; se realizaban 2 ó 3 cortes según el tamaño del ganglio, luego se hacía coloración rápida con hematoxilina eosina y se procedía a la observación microscópica de las preparaciones. El reporte de patología –el cual tardaba entre 30 y 40 minutos– era informado telefónicamente al quirófano y el informe escrito se enviaba por fax. En caso de que el ganglio centinela fuera negativo se finalizaba la intervención quirúrgica; si, por el contrario, el ganglio centinela era positivo, se procedía en el mismo acto operatorio a completar el vaciamiento linfático axilar completo. Todos los ganglios obtenidos fueron enviados a patología para evaluación diferida según el protocolo de la institución.

Mientras se esperaba el reporte de la impronta del ganglio centinela, a la paciente se le practicaba la cirugía mamaria previamente determinada: cuadrantectomía, mastectomía o mastectomía más reconstrucción.

A todos los ganglios centinela, tanto positivos como negativos en la impronta, se les realizó estudio patológico completo en cortes seriados para comprobar el resultado. Además, a los ganglios centinela negativos en los cortes de hematoxilina eosina, se les hicieron estudios de inmunohistoquímica con citoqueratina, en busca de células epiteliales neoplásicas. El resultado definitivo de la patología de los ganglios centinela obtenidos por vaciamiento axilar y el diagnóstico histológico de la lesión mamaria fue reportado 8 días después del procedimiento quirúrgico. Las pacientes cuyos ganglios centinela se reportaron como negativos en la impronta y resultaron ser positivos en la patología definitiva, fueron llevadas a una segunda intervención quirúrgica en la que se les practicó vaciamiento linfático axilar completo (diferido) y su posterior análisis patológico.

Las historias clínicas de las pacientes seleccionadas para el procedimiento del ganglio centinela, fueron revisadas antes de incluirlas en la base de datos en Microsoft Office Excel®; los datos se procesaron utilizando el programa estadístico SPSS, versión 13®.

Las variables cualitativas se expresan en porcentajes y las cuantitativas con medias y desviación estándar (DE).

Resultados

Entre enero de 2007 y julio de 2009 se evaluaron 450 pacientes con diagnóstico de cáncer de mama en la Clínica Medellín sede Centro, de las cuales, 164 ingresaron al estudio y se les realizó la técnica diagnóstica del ganglio centinela como parte del manejo del cáncer de mama.

La edad media del grupo de estudio fue de 56,8 años (DE=11,94 años) con una edad mínima de 30 y una máxima de 93 años. Las características y hallazgos de la población del estudio se presentan en la tabla 1.

El tamaño tumoral encontrado osciló entre 0,3 y 7 cm (DE=1,24 cm). De las pacientes seleccionadas, 10,3% (17 pacientes) tenía una lesión menor de 1 cm, y de ellas sólo una paciente presentó ganglio centinela positivo. La relación entre el tamaño tumoral y el resultado positivo del ganglio centinela puede observarse en la tabla 2, tanto en la impronta como en la patología final. Es de anotar que la paciente que presentó el tumor de 7 cm tenía 44 años, y el ganglio centinela fue negativo (figura 1).

Al comparar el tamaño tumoral con el resultado positivo del ganglio centinela, vemos que hay una tendencia lineal hasta el tamaño de 2 cm, a medida que aumenta el tamaño del tumor aumenta el número de pacientes con ganglio centinela positivo (figura 1). A partir de los 2 cm no se pudo establecer relación del tamaño tumoral con el resultado positivo del ganglio centinela, dado que el número de pacientes no era significativo.

Se encontraron de 1 a 4 ganglios centinela por paciente, con un promedio de 2.

La mayoría de las pacientes evaluadas (86%, 141 pacientes) tuvieron ganglio centinela negativo por impronta; se encontraron datos similares en la patología final de este ganglio, 82,3% (135 pacientes) fueron reportados como negativos tanto en la hematoxilina eosina como en la citoqueratina. El 4,3% (6 pacientes) fueron falsos negativos en la impronta y, por lo tanto, requirieron vaciamiento linfático axilar completo diferido. Cinco de ellos correspondían a micrometástasis que se observaron en el estudio histopatológico convencional, el otro fue detectado con citoqueratina. Ninguna de las pacientes evaluadas en este estudio tuvo un falso positivo en la impronta (tabla 3).

El promedio de edad de las pacientes con ganglio centinela positivo fue de 52,7 años con un rango que osciló entre los 48 y los 59 años.

A 28 pacientes (17%) se les hizo vaciamiento axilar, a 19 (68%) se les practicó en el mismo procedimiento quirúrgico y a 9 (32%) de manera diferida. De éstas, 22 (78%) no tenía evidencia de enfermedad en ninguno de los ganglios obtenidos en el vaciamiento linfático axilar completo en la patología definitiva, y los únicos ganglios comprometidos fueron los centinela.

De los tipos histológicos de lesión mamaria incluidos en este estudio, el más común fue el carcinoma ductal con infiltración en 82,3% (135 pacientes) (figura 2). Se encontró ganglio centinela positivo en 18 de las 23 pacientes (78,3%) de esta variante histológica.

En todos los casos de carcinoma ductal in situ el ganglio centinela fue negativo.

De las 164 pacientes, los receptores de estrógeno fueron positivos en 150 pacientes (91%) y los de progesterona en 134 pacientes (81%). De las 29 pacientes que tuvieron ganglio centinela positivo en la patología final, 26 (90%) tenían receptores para estrógenos y para progesterona positivos y la histología correspondió a tumores tipo ductal con infiltración. No hubo relación en cuanto al tamaño tumoral o la presencia de receptores.

1 Médico ginecólogo, mastólogo, Unidad de Patología de Mama, Clínica Medellín, EPS Coomeva, Comfenalco, Medellín, Colombia.
2 Médica radióloga, Unidad de Radiología, Clínica Medellín, Medellín, Colombia.
3 Médica ginecóloga, epidemióloga; profesora, Universidad CES, Medellín, Colombia.
4 Estudiantes de Medicina, Universidad CES, Medellín, Colombia.
5 Médico patólogo; profesor titular, Facultad de Medicina, Universidad Pontificia Bolivariana; Laboratorio Lapaci y Clínica El Rosario, Medellín, Colombia.