Infección en Pacientes Quemados del Hospital Universitario San Vicente de Paúl, Discusión
Entre los agentes etiológicos encontrados con mayor frecuencia en este estudio, estuvieron los líquidos calientes (45,5%), las llamas (30,5%) y la electricidad (12,7%). En el mundo, el agente etiológico principal varía de acuerdo con las condiciones socioeconómicas y los factores culturales de cada región. Los reportes colombianos con epidemiología similar a la presentada aquí son los de Berrocal et al. (5) y Polo et al. (6); y los de otras latitudes, son los de Song et al. (8), Chien et al. (10) y Hove et al. (21). Sin embargo, Maghsoudi et al. (7), Anlaciti et al. (16), Lari et al. (17) y De-Souza et al. (22), reportan en sus estudios a la llama como el principal agente causal.
En la Unidad de Quemados del Hospital Universitario San Vicente de Paúl, la estancia hospitalaria ha venido descendiendo de 36,2 días en 1994 a 16 días en el presente estudio, tiempo adecuado para unidades de quemados de alto perfil que, según los reportes, van de 13 a 21 días. Este descenso se ha logrado gracias a la realización de escarectomías, desbridamientos y cubrimiento temprano de las quemaduras (12,15-17,19,22). El costo promedio por día es de US$ 150 y la disminución en el número de días de hospitalización implica un ahorro importante para el sistema de salud.
La etiología y la distribución etaria y por sexos, dependen primordialmente del ambiente en el cual se presenta la quemadura. En Latinoamérica, y de acuerdo con lo reportado en la literatura, el 75% de los accidentes por quemaduras se presenta en el hogar, y el 60% a 80% de los pacientes afectados tiene entre 1 y 5 años. Más de 50% de las quemaduras se presentan por contacto con líquidos calientes y son más frecuentes en niños y ancianos. Entre 18% y 20% de las lesiones son consecuencia de la llama producida por la combustión de líquidos inflamables, y son más comunes en pacientes jóvenes. Las quemaduras por químicos son las más frecuentes en el ambiente laboral, así como las quemaduras eléctricas, que representan entre 3% y 10%, de acuerdo con las series revisadas. Estas últimas se observan más frecuentemente en hombres jóvenes y de edad media, comprendida entre los 15 y los 44 años, y son causa de incapacidad laboral temporal o definitiva (10). En Colombia sufren más quemaduras los pobres, los hombres y los niños: la mitad de los pacientes son menores de 10 años, y 25% a 30% tiene entre 2 y 5 años. A diferencia de otros países, los líquidos calientes producen la mayoría de las quemaduras en todas las edades (5,6,14).
A pesar de los avances logrados en el tratamiento de los pacientes quemados en cuanto a la realización de escarectomías, desbridamientos y cubrimiento temprano de las quemaduras, y a la utilización de antibióticos, bancos y cultivos de piel, sustitutos dérmicos y nutrición, la infección causa de 50% a 75% de la mortalidad de esos pacientes (23). A comienzos del siglo XX, la tasa de supervivencia para los casos de quemaduras graves era muy baja, pero ahora no. Es infrecuente que pacientes con compromiso de 60% de su superficie corporal logren sobrevivir (24).
La tasa de infección reportada en las unidades de quemados varía ampliamente, debido a diferentes criterios aplicados para hacer su diagnóstico (24); son pocos los datos, si se considera la nueva clasificación de infecciones en quemaduras (25).
En las últimas dos décadas, las innovaciones en el tratamiento de las quemaduras ha cambiado la epidemiología de las infecciones: los cambios en el tratamiento que más impacto han producido son la escisión y el cubrimiento temprano de las quemaduras, además el abandono de la terapia de inmersión y el cuidado de los pacientes en habitaciones independientes. Estas medidas han permitido reducir, en algunas unidades de quemados, la incidencia de infección de 58,1% a 30,4%, y disminuir las bacteriemias de 20,1% a 9,4% (26).
Dos estudios controlados que compararon la escisión temprana con la terapia de exposición conservadora, no demostraron disminución significativa en la tasa de infección en pacientes con quemaduras mayores (27, 28).
En este estudio, la incidencia de infección fue de 12,9%, menor que lo reportado en la literatura, cuyos datos varían entre 30,4% y 58,1% (26). Posiblemente, esto se debió al manejo agresivo con escarectomías y cubrimiento temprano, y a la aplicación estricta de normas de asepsia; pero, es probable que también se deba a las diferencias individuales entre lo que es considerado como infección en los distintos reportes.
Los gérmenes más comúnmente aislados en las quemaduras infectadas fueron: P. aeruginosa (20,4%), S. aureus (19,4%) y A. baumannii (11,1%), datos similares a otros estudios (26). La incidencia de infección en los pacientes quemados, y de los gérmenes implicados, varía según cada unidad de quemados. Danilla et al. (29) reportaron incidencias de P. aeruginosa entre 25% y 75%, de S. aureus entre 9% y 17%, de E. coli entre 5% y 35%, y de Enterococcus spp. entre 9% y 14%. Mayhal (27) reportó que los gérmenes P. aeruginosa, Sterptococcus spp., P. mirabilis y K. pneumoniae representan el 96,4% de los gérmenes encontrados como causantes de infección.
Acinetobacter baumannii ha emergido como un patógeno significativo: es uno de los pocos Gram negativos, residente normal de la piel, que puede eventualmente pasar a la sangre, originar bacteriemia y choque séptico fulminante, con una mortalidad de 52% (26).
En la población estudiada, fueron factores de riesgo para presentar infección de la superficie quemada: ser mayor de 14 años, haber sufrido quemaduras de grado II profunda o de grado III, las quemaduras extensas, y las ocasionadas por líquidos o llama. Está claramente establecido que las quemaduras profundas (II grado profundo y III grado) tienen mayor riesgo de infección debido al mayor tiempo requerido para cicatrizar espontáneamente, a la cantidad de tejido desvitalizado que es colonizado e invadido por agentes patógenos, y a la grave alteración del manto ácido de la piel, secundaria a la pérdida de los anexos de la piel.
La superficie corporal quemada también se identificó como factor de riesgo: a mayor área comprometida, mayor es el riesgo de presentar infección. Estos son pacientes con mayor compromiso sistémico, con mayor necesidad de transfusiones, que necesitan mayor número de procedimientos quirúrgicos para lograr cubrir las quemaduras, y con una estancia hospitalaria prolongada. Los pacientes mayores de 14 años presentaron mayor riesgo, debido probablemente a que el agente etiológico más frecuente para su grupo de edad es la lesión por llama, que también está considerada como factor de alto riesgo de infección y mortalidad (14,19).
A pesar de los avances en el tratamiento de los pacientes quemados con los desbridamientos, escarectomías y cubrimiento temprano, la infección es la principal causa de morbimortalidad. La incidencia de infección y los gérmenes más comúnmente implicados varían según cada centro de referencia. De ahí la importancia de que cada unidad de quemados tenga sus propios datos epidemiológicos y conozca los microorganismos responsables. El porcentaje de superficie corporal comprometida, la profundidad y la edad, son factores de riesgo para desarrollar infección de las quemaduras.
Infection in Burn Patients at Hospital Universitario San Vicente de Paúl, Medellín, Colombia
Abstract
Objective: To describe the incidence of infection among burn patients, the microbiological behavior of such infections and to explore the involved risk factors.
Material and methods: Prospective survey carried out at the Burn Unit of University Hospital San Vicente de Paúl (Medellín, Colombia) in the period August 1, 2006, to July31, 2008. All burn patients of any age admitted to the Burn Unit were included.
Results: Of the total of 655 patients, 85 patients developed infection (12,9%), distributed as follows: 63 skin infections (9.6%), 15 urinary tract infections (2.2%), and 7 pneumonias (1.0%).
Skin culture isolates showed Pseudomona aeruginosa in 22 cases (20.4%), Staphylococcus aureus in 21 (19.4%), Acinetobacter baumannii in 12 (11.1%), Enterobacter cloacae in 10 (9.3%), Enterococcus faecalis in 9 (8.3%), and Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis, Staphylococcus epidermidis and Escherichia coli in two cases, each one (1.9%). Deep second degree and third degree burns developed infection more frequently, as did extended burns, probably due to greater systemic compromise, a protracted hospitalization and a larger number of surgical procedures.
Conclusions: The incidence of infection and the most commonly isolated microorganisms vary among each institution. Thus, the importance of recording epidemiological data and being aware of the microorganisms responsible for infection at each burn unit. Risk factors for the development of infection are body area burned, depth of burns, and age.
Key words: burn units, infection, microbiology, risk factors.
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La resistencia de los gérmenes aislados en los cultivos de piel se presenta en la tabla 7.
Factores de Riesgo Relacionados con la Infección
En la tabla 8 se presentan algunas variables cuantitativas, exploradas como factores de riesgo para desarrollar infección de la superficie quemada. La mayor edad de los pacientes y el porcentaje de superficie corporal comprometida por la quemadura, fueron los principales factores de riesgo encontrados.
La frecuencia de infección de la quemadura, según algunas variables cualitativas exploradas, y los riesgos relativos, con sus intervalos de confianza de 95% correspondientes, aparecen en la tabla 9.
En la población estudiada fueron factores de riesgo para presentar infección de la superficie quemada, el ser mayor de 14 años, haber sufrido quemadura grado II profunda o grado III, y que ésta hubiera sido causada por líquidos o llama.
La duración promedio de hospitalización fue de 18 días (DE=13,2). Los pacientes a quienes se les infectó la superficie quemada requirieron un tiempo de hospitalización mayor de 35 días –versus 15 días en los no infectados– (p<0,001).
Hubo siete muertes (1,06%), tres de ellas secundarias a infección de las quemaduras.
1 Profesor, Departamento de Cirugía General, Universidad de Antioquia, Hospital Universitario San Vicente de Paúl, Medellín, Colombia.
2 Residente, Departamento de Cirugía Plástica, Maxilofacial y de la Mano, Universidad de Antioquia, Medellín, Colombia.
3 Residente, Departamento de Dermatología, Universidad de Antioquia, Medellín, Colombia.
4 Cirujano plástico, Unidad de Quemados, Hospital Universitario San Vicente de Paúl, Medellín, Colombia.
5 Residente, Departamento de Cirugía General, Universidad de Antioquia, Medellín, Colombia.
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