Medellín, Colombia
CARLOS H. MORALES1, ANDRÉS FELIPE GÓMEZ2, JOSÉ OVIDIO HERRERA2,
MICHEL CAMILO GALLEGO2, YURI ALEXANDER USUGA3,
MARCO ANTONIO HOYOS4, CAROLINA ARENAS5
Palabras clave: unidades de quemados; infección; microbiología; factores de riesgo.
Resumen
Objetivo. Describir el comportamiento microbiológico y la incidencia de infecciones en los pacientes quemados, y explorar los factores de riesgo involucrados en el desarrollo de la infección.
Materiales y métodos. Se llevó a cabo un estudio prospectivo de cohortes, entre el 1º de agosto de 2006 y el 31 de julio de 2008. Se incluyeron los pacientes quemados de cualquier edad, que fueron hospitalizados en ese periodo en la Unidad de Quemados del Hospital Universitario San Vicente de Paúl, Medellín, Colombia.
Resultados. De 655 pacientes, 85 presentaron infecciones (12,9%) distribuidas así: 63 infecciones de la piel (9,6%), 15 infecciones urinarias (2,2%) y 7 neumonías (1,0%).
En los cultivos de piel se aisló: Pseudomonas aeruginosa en 22 casos (20,4%), Staphylococcus aureus en 21 (19,4%), Acinetobacter baumannii en 12 (11,1%), Enterobacter cloacae en 10 (9,3%), Enterococcus faecalis en 9 (8,3%) y Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis, Staphylococcus epidermidis y Escherichia coli en 2 casos cada uno (1,9%). Las quemaduras de segundo grado profundo, las de tercer grado y las quemaduras extensas, presentaron mayor riesgo de desarrollar infecciones, probablemente debido al mayor compromiso sistémico, a la estancia hospitalaria prolongada y al mayor número de procedimientos quirúrgicos.
Conclusiones. La incidencia de infecciones y los gérmenes involucrados más comúnmente varían según cada centro de referencia. De ahí, la importancia de que cada unidad de quemados establezca cuáles son sus propios datos epidemiológicos y conozca los microorganismos responsables de las infecciones de sus pacientes. Los factores de riesgo que repercuten de forma importante sobre estos procesos son: el porcentaje de superficie corporal comprometida, la profundidad de las quemaduras y la edad del paciente.
Introducción
Se considera que el 1% de la población mundial sufrirá en algún momento de su vida una quemadura grave. Anualmente, un millón de europeos, y entre uno y dos millones de estadounidenses, reciben atención médica por quemaduras; de éstos, cerca de 25% requiere manejo hospitalario y, aproximadamente, 5.000 mueren como resultado de su trauma (1,2).
Con los avances obtenidos en la reanimación del paciente quemado, la infección constituye ahora su principal causa de mortalidad. El deterioro de las defensas específicas e inespecíficas del huésped son determinantes fundamentales de su presentación, más que la virulencia de los agentes microbianos. La mayor parte de las infecciones del lugar de la quemadura se produce por invasión local y profunda; una fracción adicional proviene de siembras hematógenas a partir de un foco infeccioso distante (3).
La incidencia de infección varía según los diferentes reportes en la literatura. Cada unidad de quemados debe contar con sus propios datos estadísticos (4).
En el presente estudio se reportan los resultados de una cohorte de pacientes quemados atendidos en la Unidad de Quemados del Hospital Universitario San Vicente de Paúl de Medellín, Colombia, centro de referencia para pacientes quemados del departamento de Antioquia y sus áreas de influencia, con la descripción de algunas características clínicas y epidemiológicas, como son la frecuencia de la infección, los factores de riesgo asociados con ella, los gérmenes implicados y su resistencia a los antibióticos.
Materiales y Métodos
Se realizó un estudio prospectivo de cohortes entre el 1º de agosto de 2006 y el 31 de julio de 2008; para esto, se incluyeron los pacientes quemados de cualquier edad que fueron hospitalizados durante este tiempo en la Unidad de Quemados del Hospital Universitario San Vicente de Paúl. Se excluyeron los pacientes provenientes de otras unidades de quemados y aquellos que en el momento del ingreso estaban infectados. Se excluyeron también los pacientes hospitalizados en la unidad de cuidados intensivos con quemaduras extensas y muerte temprana secundaria a falla multisistémica.
Al ingresar, los pacientes recibieron estabilización hemodinámica, reanimándolos con cristaloides según la fórmula de Parkland. La curación se hizo con sulfadiazina de plata o nitrofurazona, según el estado de las quemaduras, y no se les administró tratamiento antibiótico profiláctico.
Los pacientes quemados que ingresan al Hospital Universitario San Vicente de Paúl se hospitalizan en la Unidad de Quemados, excepto cuando presentan inestabilidad hemodinámica o compromiso de la vía aérea, por cuanto requieren hospitalización en la unidad de cuidados intensivos.
La Unidad de Quemados de la institución cuenta con 20 camas, de las cuales, dos son de aislamiento. Las curaciones se hacen regularmente con ketamina, diazepam y atropina, cada 24 ó 48 horas, e inclusive, escarectomías tempranas si se requieren. Ante la sospecha de infección, debida a cambios en el estado clínico, deterioro general o elevación de reactantes de fase aguda, se practican los exámenes de laboratorio pertinentes (hemocultivos, urocultivos, cultivos de piel, etc.) y se inicia la administración de antibióticos de forma empírica, hasta obtener los resultados que orienten el tratamiento.
En este estudio se sospechó infección de la quemadura cuando se observaron cambios locales, como eritema, edema, exudado, cambio de color de la escara y edema alrededor del margen de la quemadura, o el paciente presentó cualquier signo sistémico de sepsis. Se hicieron coloraciones de Gram y cultivo de tejido, tomados después del desbridamiento del área sospechosa. Se confirmó la infección cuando los estudios microbiológicos fueron positivos.
Se incluyeron en forma consecutiva 655 pacientes quemados. Con una confianza de 95% y un poder de 80%, esta muestra era suficiente para detectar una diferencia en la incidencia de infección de 7%.
Se utilizó el programa SPSS®, 16.0, y se hizo análisis univariado para explorar el comportamiento de las variables, la calidad de los datos y la presencia de valores extremos. Se utilizaron análisis estadísticos descriptivos, como medias, proporciones, desviación estándar (DE) y rangos. Se hizo un análisis invariado para explorar las asociaciones entre algunas variables independientes y el desenlace principal infección de la superficie quemada. Para esto, se utilizó la prueba estadística de ji al cuadrado y la U de Mann-Whitney.
El protocolo fue aprobado por el Centro de Investigaciones de la Universidad de Antioquia y el Comité de Ética del Hospital Universitario San Vicente de Paúl de Medellín.
Resultados
Entre agosto de 2006 y julio de 2008 se hospitalizaron 655 pacientes en la Unidad de Quemados del Hospital Universitario San Vicente de Paúl. De ellos, 457 eran hombres (69,77%) y 192 mujeres (29,31%), con una relación 2,4:1. La edad promedio fue de 20 años (DE=18,6). El grupo de edad más afectado fueron los pacientes entre los 15 y los 49 años (255 pacientes, 38,9%), seguido por el grupo entre 1 y los 4 años (177 pacientes, 27%) (tabla 1).
Los agentes etiológicos más comunes fueron: líquidos, en 298 pacientes (45,5%); llamas, en 200 pacientes (30,5%), y electricidad, en 83 pacientes (12,7%) (tabla 2).
La mayoría de los pacientes consultaron luego de 24 horas de ocurrida la quemadura (403 pacientes, 61,5%). La distribución del tiempo de la consulta aparece en la tabla 3. Las áreas más frecuentemente afectadas fueron: miembros superiores (24,9%), tórax (19,3%), cabeza (16,6%), miembros inferiores (15,5%), cuello (11,4%), abdomen (9,8%) y región perineal (2,5%) (tabla 4).
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El promedio de superficie corporal comprometida fue de 18% (DE=15,9). Las quemaduras más frecuentes fueron las de segundo grado profundo (53,2%) (tabla 5). Los procedimientos que se realizaron con mayor frecuencia fueron desbridamientos (49,4%), injertos de piel (49,4%) y colgajos (8%).
Se presentó infección en 85 pacientes (12,9%), con la siguiente distribución: 63 pacientes presentaron infecciones de la piel (9,6%), 15 pacientes infecciones urinarias (2,2%) y 7 pacientes neumonías (1,0%).
Se realizaron 217 cultivos: 81 cultivos de piel (63 positivos y 18 negativos), 72 hemocultivos (25 positivos y 47 negativos) y 59 urocultivos (13 positivos y 46 negativos).
En los hemocultivos se aisló: Staphylococcus aureus en diez cultivos (9,4%), Acinetobacter baumannii en seis (5,7%), Pseudomonas aeruginosa en tres (2,8%), Enterococcus faecalis en dos (1,9%), Enterobacter cloacae en uno (0,9%), Klebsiella pneumoniae en uno (0,9%) y Escherichia coli en un cultivo (0,9%).
En los urocultivos se aisló: K. pneumoniae en tres cultivos (3,5%), P. aeruginosa en dos (2,4%), A. baumannii en dos (2,4%), E. faecalis en dos (2,4%), E. coli en dos (2,4%) y E. cloacae en un cultivo (1,2%).
En los cultivos positivos de piel se aislaron 108 gérmenes en 63 pacientes: P. aeruginosa en 22 (20,4%), S. aureus en 21 (19,4%), A. baumannii en 12 (11,1%), E. cloacae en 10 (9,3%), E. faecalis en nueve (8,3%), K. pneumoniae en dos (1,9%), Proteus mirabilis en dos (1,9%), Staphylococcus epidermidis en dos (1,9%) y E. coli en dos (1,9%) (tabla 6).
La resistencia de los gérmenes aislados en los cultivos de piel se presenta en la tabla 7.
Factores de Riesgo Relacionados con la Infección
En la tabla 8 se presentan algunas variables cuantitativas, exploradas como factores de riesgo para desarrollar infección de la superficie quemada. La mayor edad de los pacientes y el porcentaje de superficie corporal comprometida por la quemadura, fueron los principales factores de riesgo encontrados.
La frecuencia de infección de la quemadura, según algunas variables cualitativas exploradas, y los riesgos relativos, con sus intervalos de confianza de 95% correspondientes, aparecen en la tabla 9.
En la población estudiada fueron factores de riesgo para presentar infección de la superficie quemada, el ser mayor de 14 años, haber sufrido quemadura grado II profunda o grado III, y que ésta hubiera sido causada por líquidos o llama.
La duración promedio de hospitalización fue de 18 días (DE=13,2). Los pacientes a quienes se les infectó la superficie quemada requirieron un tiempo de hospitalización mayor de 35 días –versus 15 días en los no infectados– (p<0,001).
Hubo siete muertes (1,06%), tres de ellas secundarias a infección de las quemaduras.
1 Profesor, Departamento de Cirugía General, Universidad de Antioquia, Hospital Universitario San Vicente de Paúl, Medellín, Colombia.
2 Residente, Departamento de Cirugía Plástica, Maxilofacial y de la Mano, Universidad de Antioquia, Medellín, Colombia.
3 Residente, Departamento de Dermatología, Universidad de Antioquia, Medellín, Colombia.
4 Cirujano plástico, Unidad de Quemados, Hospital Universitario San Vicente de Paúl, Medellín, Colombia.
5 Residente, Departamento de Cirugía General, Universidad de Antioquia, Medellín, Colombia.
