Experiencia Local en Paciente Estable con Trauma Precordial Penetrante

González, et al., y el grupo de la Universidad del Valle registraron prospectivamente los pacientes con trauma torácico atendidos desde septiembre de 2016 hasta enero de 2018, e identificaron 148 individuos estables con trauma precordial penetrante, de los cuales 115 sufrieron heridas por arma corto-punzante.

Se practicó ventana pericárdica mediante técnicas mínimamente invasivas en 56 casos y,ventana pericárdica subxifoidea, en los 59 restantes.

La ventana pericárdica fue positiva en 32 individuos, de los cuales 12 fueron manejados con evacuación del pericardio y lavado hasta descartar una hemorragia activa.

Las dos terceras partes de los pacientes con ventana positiva abordados con técnicas mínimamente invasiva, fueron manejados sin toracotomía ni esternotomía; solo el 20 % de los explorados con ventana pericárdica subxifoidea fue manejado de esta manera (tabla 5)41.

La posibilidad de examinar la herida y comprobar por visualización directa la ausencia de sangrado, es responsable de esta diferencia (figuras 3 y 4).

¿Es Posible Avanzar hacia un Manejo no Operatorio?

En la Fundación Valle del Lili en Cali se ha avanzado hacia un manejo no operatorio con base en la observación clínica de los pacientes estables con derrame pericárdico documentado por ecografía.

De agosto de 2017 hasta julio de 2018, el grupo de cirujanos de trauma de este hospital ha evaluado 45 pacientes clínicamente estables con trauma precordial.

Se descartó la presencia de derrame pericárdico en la evaluación hecha conultrasonido en 31 de ellos. Su evolución clínicano tuvo eventualidades.

De los 14 pacientes con derrame pericárdico identificado en la ecografía, cuatro recibieron observación clínica estrecha y seguimiento con ecografías diarias (figura 5).

Ninguno presentó deterioro, requirió intervención quirúrgica o presentó complicaciones en el seguimiento a 28 días.

Los 10 pacientes restantes fueron manejados con ventana pericárdica, la cual resultó negativa en cinco y positiva en los otros cinco. En cuatro de estos, se practicó una toracotomía o una esternotomía.

El paciente restante fue tratado con drenaje y lavado del saco pericárdico y observación posoperatoria.

En su evolución tampoco hubo complicaciones y no requirió intervención quirúrgica (Chica J, comunicación personal, Agosto de 2018) (figura 6).

Conclusiones y Direcciones Futuras

Con base en la información publicada y en lasexperiencias presentadas, se puede concluir lo siguiente.

1. Alrededor del 20 % de los pacientes con trauma precordial penetrante, clínicamente estables, presentan un hemopericardio cuando el diagnóstico se hace por ventana pericárdica. Esta proporción se reduce de 30 a 50 % cuando el diagnóstico es hecho con ultrasonido.

2. Más del 90% de este grupo presenta lesiones pericárdicas o miocárdicas tangenciales, la mayoría de ellas de resolución espontánea, aparentemente de poca relevancia clínica.

3. El abordaje diagnóstico mediante técnicas mínimamente invasivas es posible.

4. En pacientes estables hemodinámicamente con ventana pericárdica positiva, el tratamiento conservador con drenaje, irrigación y comprobación de ausencia del sangrado, se puede llevar a cabo dentro de un protocolo estricto de monitorización intraoperatoria y vigilancia posquirúrgica estrecha.

5. El manejo no operatorio de pacientes con trauma precordial penetrante, estables hemodinámicamente, con derrame pericárdico diagnosticado por ultrasonido, parece factible en un hospital con recursos para practicar la intervención quirúrgica de inmediato y bajo un protocolo de vigilancia estricta.

Estos avances orientados a la disminución del número de cirugías no terapéuticas y al uso óptimo de los recursos, se deben corroborar con estudios prospectivos en los que se incluyan pacientes de diferentes instituciones.

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