Características de los Pacientes con Lesión de la Vía Biliar

 

Lesiones de las Vías Biliares

Del grupo de pacientes que tuvieron lesiones de las vías biliares, dos ingresaron para colecistectomía electiva y el resto pertenecía al grupo de colecistectomía urgente.

Los sometidos a colecistectomía laparoscópica electiva, uno presentaba, como variante anatómica, un conducto cístico de implantación muy baja (casi duodenal)y requirió reconstrucción de la vía biliar.

Pacientes con lesión de las vías biliares, la mayoría de los procedimientos (64,2 %) se llevaron a cabo en las primeras 72 horas después del ingreso a la institución y se reportó visión crítica de seguridad en 6 (42,9 %) de ellos.

La tasa de conversión a cirugía abierta fue de 21,4 % 3 y solo se practicó colangiografía intraoperatoria en 2 (14,29 %).

En el 85,7 % de los procedimientos, asistieron cirujanos con más de 10 años de experiencia, sin que se encontrara relación con la incidencia de lesión de las vías biliares. La duración del procedimiento tuvo una mediana de 70 a 140 minutos y, en uno de ellos, en quien se reconstruyó la vía biliar en la misma intervención quirúrgica, la cirugía tuvo una duración total de 555 minutos.

El sangrado fue de más de 100 ml en el 42,8 %. Hubo apoyo de un segundo cirujano en solo uno de los casos.

En un paciente, se hizo diagnóstico intraoperatorio de lesión de las vías biliares, confirmado mediante colangiografía intraoperatoria. Siete de los 14 pacientes con lesión de la vía biliar, el diagnóstico se hizo después del egreso y, en el resto, durante la estancia hospitalaria.

La mayoría de los pacientes el diagnóstico y el manejo de la lesión de las vías biliares se hicieron mediante colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE), con papilotomía, en el 92,8 % 12 y, con endoprótesis (stent), en el 71,4 %.

Las Características de las Lesiones y su tratamiento se describen en las tablas 3 y 4.

Estas intervenciones fueron practicadas por un cirujano hepatobiliar, una de ellas durante el mismo acto quirurgo y la otra después de 40 días de hospi hospitalización, una vez lograda una mejor condición clínica.

Hubo dos lesiones complejas con sección completa del colédoco, en las cuales fue necesario reconstruir la vía biliar con hepático-yeyunostomía.

Discusión

El advenimiento de la colecistectomía laparoscópica como el método de referencia en el tratamiento de la mayoría de afecciones de la vesícula biliar, por sus ventajas en estancia hospitalaria, dolor posoperatorio y mejores resultados cosméticos con respecto a la colecistectomía abierta, tuvo como resultado un aumento del número de lesiones de la vía biliar 7-9.

La incidencia en casos sometidos colecistectomía laparoscópica se estima entre 0,3 y 1,5 % 8,10-12 a nivel mundial, y es mayor (0,72 %) cuando se utiliza la técnica de un solo puerto, en comparación con 0,1 a 0,25 % en la colecistectomía abierta.

Actualmente, existen distintas clasificaciones de las lesiones de la vía biliar (Strasberg, Bismuth, Stewart-Way, Hanover, Neuhaus) para su caracterización y tratamiento 7,11,12. Estas lesiones no pocas veces se acompañan de lesiones vasculares 12-17.

De todos estos sistemas de clasificación, los más utilizados son los propuestos por Strasberg y por Bismuth.

En el Presente Estudio, la mayoría de las Lesiones fueron de tipo A.

Debido a que la premisa más importante en el manejo de la lesión biliar iatrogénica es su prevención, la Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons (SAGES) publicó las seis estrategias para adoptar una cultura universal de seguridad en la colecistectomía laparoscópica, con el objetivo de minimizar el riesgo de lesión de la vía biliar 18. Dichas estrategias son las siguientes.

1. Uso del método de la visión crítica de seguridad: esclarecer el triángulo hepatocístico, separando todo el tejido graso y fibroso, separar el tercio inferior de la vesícula biliar de la placa cística, y verificar que haya solo dos estructuras entrando y saliendo de la vesícula.

2. Hacer una pausa intraoperatoria antes de colocar los clips y de cortar o seccionar cualquier estructura tubular.

3. Entender las potenciales variantes anatómicas.

4. Hacer uso liberal de la colangiografía u otros métodos para dibujar el árbol biliar durante la cirugía, cuando se considere necesario.

5. Reconocer cuándo la disección se acerca a una zona de gran peligro y suspenderla antes de entrar en ella. Finalizar la operación por un método distinto a la colecistectomía (colecistostomía, colecistectomía parcial, conversión a técnica abierta), si es necesario.

6. Solicitar la ayuda de otro cirujano cuando la disección o las condiciones sean difíciles.

Llama la atención que, aunque la visión crítica de seguridad introducida por Strasberg se convierte en unos de los factores más importantes para prevenir la lesión de las vías biliares durante la colecistectomía por laparoscopia 19, en este estudio, solo el 51,7 % de los cirujanos la describió en las notas operatorias.

Grupo de los pacientes con Lesión de las Vías Biliares

Así mismo, en el grupo de los pacientes con lesión de las vías biliares, la visión crítica de seguridad se reportó tan solo en 42 % de los casos.

Aunque este importante paso no quedara registrado en la descripción del procedimiento, no necesariamente significa que no se haya hecho, pero sí da paso al cuestionamiento sobre si la estrategia es o no aplicada de manera rutinaria en la ejecución de la técnica y, además, genera un margen de duda en el hipotético caso de alguna demanda médico-legal.

Se debe tener en cuenta que, en Estados Unidos, algunos expertos en litigios por lesión de la vía biliar (médicos y no médicos) consideran a la lesión que ocurre por identificación errónea de la vía biliar como un acto de negligencia al tener la posibilidad de conversión a cirugía abierta, la de colangiografía intraoperatoria o la de terminar el procedimiento, entre otras alternativas (colecistectomía subtotal,colecistostomía, etc.) 6.

Debido a estas nefastas consecuencias legales, consideramos importante que se describa siempre si se obtuvo o no una visión crítica de seguridad en la nota operatoria y, cuando no sea posible, sustentarlo con los argumentos necesarios.

La colangiografía intraoperatoria, que puede ser útil en casos seleccionados para prevenir la lesión de la vía biliar 20,21, se utilizó solo en 7 (0,44 %) pacientes.

Las lesiones de las vías biliares pueden derivar en complicaciones mayores, como colangitis, cirrosis biliar, hipertensión portal y muerte, y su manejo puede requerir de procedimientos complejos, como una reconstrucción de la vía biliar 22-25, o puede ser necesario, inclusive, un trasplante hepático 22,26,27.

Lesiones con Mayor Mortalidad

Algunos autores, como Deziel, et al., en grandes series sobre procedimientos (n=77.604), realizados por 5.358 cirujanos en 4.292 hospitales, han reportado una tasa de 0,59 % de lesiones de la vía biliar y una de 0,05 % de lesiones vasculares abdominales; estas últimas son las lesiones con mayor mortalidad, si se compromete la aorta abdominal, la vena porta o el duodeno 8.

En un estudio más pequeño, Keleman, et al., reportaron lesiones vasculares acompañando la lesión biliar hasta en 18 % de los casos, las cuales son más frecuentes cuando las lesiones de la vía biliar son más complejas.

Dicho estudio establece la incidencia de compromiso vascular de acuerdo con el tipo de lesión: de tipo B, 2 %, de tipo C, 0 %, de tipo D, 23 %, de tipo E1, 19 %, de tipo E2, 30 %; de tipo E3, 9 %; de tipo E4, 12 %, y de tipo E5, 5 % 13.

En 56 % de los casos, la lesión fue reconocida durante el procedimiento quirúrgico, alcanzándose una mortalidad del 33 %.

En el presente estudio, la incidencia de lesión de la vía biliar fue de 0,87 %, un valor acorde con lo reportado y no hubo lesión vascular asociada.

Solo una lesión de las vías biliares fue reconocida durante el intraoperatorio. La mortalidad global fue de 0,49 %, una cifra similar a la reportada en otras series 28-30.

La edad del paciente no fue un factor de riesgo para lesión de la vía biliar, como lo reportan otros estudios 31. El 64,29 % de las lesiones co rrespondió a las de tipo A de la clasificación de Strasberg, una cifra acorde con lo reportado por otros autores 32, y cuyas manifestaciones muchas veces son más larvadas.

Esto explica por qué, en algunos casos, el diagnóstico fue tardío e, incluso, se autorizó el egreso.

Lesión de las Vías Biliares tratados Mediante CPRE

De los pacientes con lesión de las vías biliares tratados mediante CPRE, en 71,4 % se requirió endoprótesis (stent).

No obstante, llama la atención que, de los 9 pacientes con lesión de tipo A, 6 (66 %) tenían coledocolitiasis u estenosis distal asociadas, lo cual pudo haber sido un factor asociado o causal de la fístula, por aumento de la presión dentro la vía biliar.

De las variables analizadas, el volumen del sangrado y el tiempo operatorio tuvieron relación con la lesión de las vías biliares (p=0,000, ambos), lo cual habla de procedimientos posiblemente más difíciles, con tiempos operatorios más prolongados.

No se encontró relación con factores de riesgo para lesión de las vías biliares, como duración de la colecistitis, diabetes mellitus, obesidad, cirugía previa o edad del paciente, probablemente, debido a la baja incidencia de lesiones biliares.

Se practicó colecistectomía laparoscópica en 70 % de los pacientes en un tiempo de 72 horas o menos después del ingreso, lo cual se ha relacionado con menor morbilidad, menor estancia hospitalaria, menos costos y una mayor tasa de recuperación; esto puede reducir el número de colecistectomías laparoscópicas difíciles por reducción de la posibilidad de inflamación subaguda y, de forma indirecta, relacionarse con una menor incidencia de lesión de las vías biliares 5,33,34.

La tasa de conversión a cirugía abierta fue relativamente baja (0,8 %) en el grupo estudiado, en comparación con lo informado en la literatura científica: 4,6 % electiva y 9,4 %, urgente, con reportes de hasta el 15 % 5, pero sí mucho mayor en casos de lesión de la vía biliar (21,4 %).

La estancia hospitalaria fue mucho mayor en los casos de lesión de la vía biliar, lo cual se entiende por el periodo requerido para el manejo de la complicación y la recuperación del paciente. Esto contrasta con los pacientes sin lesión que se operan de forma electiva, en quienes la colecistectomía laparoscópica puede ser un procedimiento ambulatorio 35.

Este estudio cuenta con las limitaciones propias de los estudios retrospectivos, como la falta de control de los los sesgos y la perdida de datos en algunas de las variables estudiadas.

Conclusiones

La lesión de vía biliar es una complicación grave de la colecistectomía laparoscópica, asociada a alta morbilidad.

El mejor manejo a esta complicación es la prevención, motivo por el cual es fundamental para el cirujano conocer y aplicar las estrategias de colecistectomía laparoscópica segura sugeridas por los expertos.

Nuestro estudio mostró que la colecistectomía por laparoscopia en un centro académico como el Hospital Universitario San Vicente Fundación, es un procedimiento seguro y con una incidencia baja de lesión de la vía biliar (0,87 %), tasa similar a la reportada por otros centros de excelencia.

La mayoría de las lesiones encontradas fueron leves (de tipo A en la clasificación de Strasberg) y su tratamiento con colangiopancreatografía retrógrada fue exitoso.

En este estudio, los factores de riesgo asociados con lesión de las vías biliares, fueron el mayor sangrado y el mayor tiempo operatorio. Según nuestro conocimiento, a la fecha, esta es la serie más grande de su tipo publicada en el país.

Conflictos de interés.

Ninguno declarado

Fuentes de financiación.

Autofinanciado

Referencias

• 1. Ángel A, Rosero G. Coledocolitiasis. Guías de manejo en cirugía. Bogotá: Asociación Colombiana de Cirugía. Fecha de consulta: noviembre 25 de 2018. Disponible en: https://www.ascolcirugia.org/images/resources/PDF/guiasCirugia/coledocolitiasis.pdf .
• 2. Strasberg SM. Error traps and vasculo-biliary injury in laparoscopic and open cholecystectomy. J Hepatobiliary Pancreat Surg. 2008;15:284-92.
• 3. Way LW, Stewart L, Gantert W, Liu K, Lee CM, Whang K, et al. Causes and prevention of laparoscopic bile duct injuries: Analysis of 252 cases from a human factors and cognitive psychology perspective. Ann Surg. 2003;237:460-9.
• 4. Strasberg SM. Avoidance of biliary injury during laparoscopic chelocystectomy. J Hepatobiliary Pancreat Surg. 2002;9:543-7.
• 5. Álvarez LF, Rivera D, Esmeralda ME, García MC, Toro DF. Colecistectomía laparoscópica difícil, estrategias de manejo. Rev Colomb Cir. 2013;28:186-95.
• 6. Strasberg SM. Biliary injury in laparoscopic surgery: Part 1. Processes used in determination of standard of care in misidentification injuries. J Am Coll Surg. 2005;201:598-603.
• 7. Stewart L. Iatrogenic biliary injuries: Identification, classification, and management. Surg Clin North Am. 2014;94:297-310.
• 8. Deziel DJ, Millikan KW, Economou SG, Doolas A, Ko ST, Airan MC. Complications of laparoscopic cholecystectomy: A national survey of 4,292 hospitals and an analysis of 77,604 cases. Am J Surg. 1993;165:9-14.
• 9. Olaya C, Carrasquilla G. Meta-análisis de efectividad de la colecistectomía laparoscópica frente a la abierta. Rev Colomb Cir. 2006;21:104-15.
• 10. Sarno G, Al-Sarira AA, Ghaneh P, Fenwick SW, Malik HZ, Poston GJ. Cholecystectomy-related bile duct and vasculobiliary injuries. Br J Surg. 2012;99:1129-36.
• 11. Rose JB, Hawkins WG. Diagnosis and management of biliary injuries. Curr Probl Surg. 2017;54:406-35.

Bibliografía

• 12. Bektas H, Schrem H, Winny M, Klempnauer J. Surgical treatment and outcome of iatrogenic bile duct lesions after cholecystectomy and the impact of different clinical classification systems. Br J Surg. 2007;94:1119-27.
• 13. Keleman AM, Imagawa DK, Findeiss L, Hanna MH, Tan VH, Katz MH, et al. Associated vascular injury in patients with bile duct injury during cholecystectomy. Am Surg. 2011;77:1330-4.
• 14. Pulitan C, Parks RW, Ireland H, Wigmore SJ, Garden OJ. Impact of concomitant arterial injury on the outcome of laparoscopic bile duct injury. Am J Surg. 2011;201:238-44.
• 15. Tzovaras G, Dervenis C. Vascular injuries in laparoscopic cholecystectomy: An underestimated problem. Dig Surg. 2007;23:370-4.
• 16. Li J, Frilling A, Nadalin S, Paul A, Malagò M, Broelsch CE. Management of concomitant hepatic artery injury in patients with iatrogenic major bile duct injury after laparoscopic cholecystectomy. Br J Surg. 2008;95:460-5.
• 17. Strasberg SM, Helton WS. An analytical review of vasculobiliary injury in laparoscopic and open cholecystectomy. HPB. 2011;13:1-14.
• 18. The SAGES Safe Cholecystectomy Program. Strategies for minimizing bile duct injuries: Adopting a universal culture of safety in cholecystectomy. Fecha de consulta: noviembre 25 de 2018. Disponible en: http://www.sages.org/safe-cholecystectomy-program/.
• 19. Strasberg SM, Brunt LM. Rationale and use of the critical view of safety in laparoscopic cholecystectomy. J Am Coll Surg. 2010;211:132-8.
• 20. Ford JA, Soop M, Du J, Loveday BPT, Rodgers M. Systematic review of intraoperative cholangiography in cholecystectomy. Br J Surg. 2012;99:160-7.
• 21. Álvarez FA, De Santibañes M, Palavecino M, Sánchez R, Mazza O, Arbues G, et al. Impact of routine intraoperative cholangiography during laparoscopic cholecystectomy on bile duct injury. Br J Surg. 2014;101:677-84.

Fuente

• 22. Strasberg SM, Gouma DJ. “Extreme” vasculobiliary injuries: Association with fundus-down cholecystectomy in severely inflamed gallbladders. HPB. 2012;14:1-8.
• 23. Jabłońska B, Lampe P, Olakowski M, Górka Z, Lekstan A, Gruszka T. Hepaticojejunostomy Vs. end-to-end biliary reconstructions in the treatment of iatrogenic bile duct injuries. J Gastrointest Surg. 2009;13:1084-93.
• 24. Navarrete C, Gobelet JM. Treatment of common bile duct injuries after surgery. Gastrointest Endosc Clin N Am. 2012;22:539-53.
• 25. Stewart L, Way LW. Bile duct injuries during laparoscopic cholecystectomy. Factors that influence the results of treatment. Arch Surg. 1995;130:1123-9.
• 26. Parrilla P, Robles R, Varo E, Jiménez C, Sánchez-Cabús S, Pareja E. Liver transplantation for bile duct injury after open and laparoscopic cholecystectomy. Br J Surg. 2014;101:63-8.
• 27. De Santibañes E, Ardiles V, Gadano A, Palavecino M, Pekolj J, Ciardullo M. Liver transplantation: The last measure in the treatment of bile duct injuries. World J Surg. 2008;32:1714-21.
• 28. Sanchez-Beorlegui J, Monsalve-Laguna E, Aspiroz-Sancho A, Moreno De Marcos N. Colecistectomía laparoscópica en octogenarios. Rev Colomb Cir. 2008;23:163-145.
• 29. Nilsson E, Fored CM, Granath F, Blomqvist P. Cholecystectomy in Sweden 1987-99: A nationwide study of mortality and preoperative admissions. Scand J Gastroenterol. 2005;40:1478-85.
• 30. Shea JA, Healey MJ, Berlin JA, Clarke JR, Malet PF, Staroscik RN, et al. Mortality and complications associated with laparoscopic cholecystectomy: A meta-analysis. Ann Surg. 1996;224:609-20.
• 31. Domínguez, L, Rivera A, Herrera W. Colecistectomía de urgencia por laparoscopia por colecistitis aguda en adultos mayores. Rev Colomb Cir. 2011;26:93-100.

Fuentes Bibliográficas

• 32. Pitt HA, Sherman S, Johnson MS, Hollenbeck AN, Lee J, Daum MR, et al. Improved outcomes of bile duct injuries in the 21st century. Ann Surg. 2013;258:490-9.
• 33. Yamashita Y, Takada T, Strasberg SM, Pitt HA, Gouma DJ, Garden OJ, et al. TG13 surgical management of acute cholecystitis. J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2013;20:89-96.
• 34. Menahem B, Mulliri A, Fohlen A, Guittet L, Alves A, Lubrano J. Delayed laparoscopic cholecystectomy increases the total hospital stay compared to an early laparoscopic cholecystectomy after acute cholecystitis: An updated meta-analysis of randomized controlled trials. HPB. 2015;17:857-62.
• 35. Acuña J, Bonfante J, Galeano N, Carrasquilla R, Manjarrez A, Alcalá R. Colecistectomía laparoscópica con manejo ambulatorio ultracorto. Rev Colomb Cir. 2015;30:119-24.