Aneurisma de Arteria Renal, Procedimiento Quirúrgico

Aneurisma de Arteria Renal

Bajo anestesia general, previa asepsia y antisepsia,y con el paciente en posición de decúbito lateral derecho, se practicó una lumbotomía y se disecó por planos hasta visualizar el riñón derecho, el cual fue liberado; se pinzaron la arteria y la vena renales para la nefrectomía derecha.

Después, se llevó a cabo cirugía de banco y se encontró un aneurisma de 3 x 4 cm en el riñón derecho; del aneurisma se originaban cuatro arterias renales para el parénquima, por lo cual se resecó el aneurisma y se hizo cierre primario de la arteria renal (figura 4); la resección fue parcial y se dejó un tubo que se suturó, preservando la arteria renal y sus cuatro ramas.

También, se encontró periarteritis grave que involucraba una rama de la vena renal, la cual se lesionó y requirió ligadura sin el drenaje venoso renal.

Después de la cirugía de banco (figura 5) y del reimplante extraperitoneal del riñón en la fosa iliaca derecha, se suturó la pared.

Se practicó una ecografía Doppler de vasos renales en la sala de cirugía y se encontró ausencia de flujo en la arteria renal, por lo que se decidió reintervenirlo.

Compresión por Trasplante

Se encontró que la ausencia de flujo se debía a compresión por el trasplante, por lo que se decidió dejar una bolsa de Viaflex™, después de lo cual se recuperó el flujo de la arteria renal.

Al final, el procedimiento se completó sin ninguna complicación mayor, con una isquemia fría de dos horas y una isquemia caliente de 30 minutos.

Debido a la buena evolución del paciente, se decidió una nueva cirugía al tercer día, para cerrar la pared abdominal y retirar la bolsa de Viaflex™.

Exámenes de la Función Renal del Paciente

El paciente fue dado de alta al quinto día posoperatorio y en la tabla 1 se muestra la evolución de los resultados de los exámenes de la función renal del paciente.

En el control médico un año después de la cirugía, el paciente registró una evolución adecuada con exámenes clínicos y paraclínicos dentro de límites normales; fue igual en los controles de los siguientes años hasta el octavo año, en el que el paciente asistió a la consulta refiriendo buenas condiciones de salud con resultados normales de los exámenes de laboratorio.

Discusión

Los aneurismas de la arteria renal son bastante infrecuentes en la práctica clínica y la información acerca de la forma adecuada de abordarlos es escasa en la literatura científica.

Desde este punto vista, el tratamiento sigue siendo controversial debido a que, en algunos casos, se cuestionan los beneficios de tratar quirúrgicamente esta enfermedad 8,9.

La forma en la que se descubren los aneurismas de la arteria renal es por medio de estudios para la hipertensión arterial sistémica en personas jóvenes, en las que las imágenes diagnósticas los reportan como hallazgo incidental o, en algunos casos, por dolor lumbar.

El presente caso, el hallazgo fue incidental durante el estudio del cáncer gástrico que padeció el paciente 10-12.

En cuanto a la etiología de los aneurismas de la arteria renal, se encuentra que las causas son variadas: enfermedad de Behçet, fibrodisplasia congénita, enfermedad de von Recklinghausen, aneurismas disecantes, aneurismas iatrogénicos y otras causas raras, como la mediólisis arterial segmentaria y vasculitis 13,14.

Algunos casos,no se logra dilucidar la causa y, en los pacientes ancianos, una de las causas más frecuentes de aneurismas de la arteria renal es la enfermedad ateroesclerótica. Además, cabe denotar que el diagnóstico de esta enfermedad ha aumentado debido a la mayor disponibilidad y calidad de las imágenes diagnósticas.

Esto ha aumentado la detección de estos aneurismas y ha ayudado a prevenir resultados fatales, especialmente en casos de muy alto riesgo de ruptura, como el embarazo 8,15,16.

Los aneurismas de la arteria renal pueden tratarse por medio de intervenciones intravasculares o por autotrasplante.

Decisión de Intervención Qurúrgica

La decisión de intervenir quirúrgicamente se toma a partir de condicionesclínicas, como: a) aneurismas de la arteria renal con ubicación compleja, como en la bifurcación de la arteria renal, b) longitud del aneurisma mayor de más de 2 cm, c) mujeres en edad fértil, d) hematuria, e) tromboembolia renal, f) hipertensiónarterial nefrogénica, g) lesiones extensas de los uréteres, y h) tumores renales en pacientes con riñón único 17-19.

Como se había mencionado previamente, en lo que respecta a los aneurismas de la arteria renal ubicados en las ramificaciones de la arteria renal, el tratamiento suele ser quirúrgico 8,20.

Hasta el momento, una de las series más grandes incluyó 67 pacientes y fue publicada por Duprey, et al., en el 2016, quienes concluyeron que, a pesar de la baja frecuencia de esta enfermedad, de que la ‘evidencia’ no es exactamente fuerte por la mismarazón y con base en los resultados obtenidos, concluyeron que el autotrasplante renal es una opción segura para el tratamiento de aneurismas de la arteria renal.

Además, considerando que el procedimiento tiene similitudes con el trasplante renal, especialmente el de donante vivo, estas cirugías deberían ser practicadas por grupos de trasplantes con experiencia, para disminuir posibles eventos indeseados 21-23.

Resultados de Diferentes Grupos

Por otro lado, a pesar de que los resultados de diferentes grupos en términos de complicaciones y evolución a corto y a largo plazo han sido buenos en la mayoría de los casos, es posible que algunos pacientes presenten riesgos adicionales,como aneurismas infecciosos, recidivas de cáncer, nuevas malformaciones vasculares después de un trasplante previo e, incluso, fístulas uretero-arteriales 24-26.

De esta manera, es necesario hacer un seguimiento juicioso en el periodo posoperatorio para mantener un registro de posibles eventos negativos y, de esta manera, ofrecer el mejor tratamiento 27,28.

En el presente caso, el paciente tuvo controles semanales durante el primer mes y, luego, controles mensuales durante el siguiente año; actualmente, el paciente se encuentra en seguimiento anual y ha presentado una evolución bastante positiva.

Después de analizar la evidencia disponible y las publicaciones de otros autores, desdeel punto de vista de nuestro grupo quirúrgico,consideramos que la mejor opción terapéutica para aneurismas de la arteria renal localizados después de la bifurcación del tronco principal,es la nefrectomía con reparación ex vivo y autotrasplante con anastomosis a vasos iliacos; incluso, en pacientes con riñón único, es una opción segura de tratamiento en manos de un equipo quirúrgico con experiencia 1,29-36.

Conflictos de interés

Ninguno declarado

Fuentes de financiación

Autofinanciado

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