Laparoscopias realizadas en Mujeres en edad fértil con Abdomen Agudo, Resultados

Entre los años 2013 a 2014 se llevaron a laparosco­pia diagnóstica un total de 108 mujeres en edad fértil, con dolor abdominal agudo y sospecha de patología quirúrgica, con mediana de edad de 25 años (p 5 %-p 95 %: 15-49 años). Ambos grupos tuvieron una mediana de edad similar, sin diferen­cias estadísticas significativas. En 67 (62,1 %) de 108 pacientes llevadas a laparoscopia diagnóstica se detectó patología quirúrgica, mientras que en 41 (37,9 %) no se evidenció patología que requiriera intervención quirúrgica de urgencia.

La apendicitis correspondió al 94,0 % (63/67), cifra que la convirtió en el hallazgo más frecuen­te en los resultados de patología de las pacien­tes quirúrgicas; otros hallazgos fueron plastrón apendicular (2 pacientes), colecistitis aguda (una paciente) e isquemia de intestino delgado (una paciente). Para las pacientes con patología no quirúrgica el resultado más frecuente fue el apéndice sano (20 casos, 48,8 %) y en ellas se practicó apendicectomía incidental, seguida de hiperplasia folicular (17 pacientes, 41,4 %) y quiste de ovario (4 pacientes, 9,7 %).

El dolor abdominal tuvo una mediana de duración de 24 horas (p 5 %-p 95 %: 6-120 h). El tiempo de duración del dolor fue menor en las pacientes con patología quirúrgica, con una mediana de 24 horas (p 5 % 5 h- p 95 % 96 h) vs. el grupo de patología no quirúrgica, con una mediana de 30 horas (p 5 % 9 h – p 95 % 180 h) p=0,16 (figura 1). Después del dolor abdominal, los síntomas más frecuentes fueron náuseas y vómito, seguidos de la migración del dolor y ano­rexia; solo el 17,6 % de las pacientes tuvo fiebre. Al examen físico más de la mitad de las pacientes manifestó dolor a la palpación de la fosa ilíaca derecha (tabla 1).

Respecto a los paraclínicos realizados, para el recuento leucocitario solo se disponen datos de 100 pacientes, en las cuales la mediana de recuen­to leucocitario fue de 13.800 leucocitos (p 5 %-p 95 %: 6.900-22.400), para un porcentaje del 77 % (77/100) de pacientes con leucocitosis (> 10.000), en tanto que el porcentaje de neutrófilos tuvo una mediana de 76 % (p 5 %-p 95 %: 45-90 %). Se consideró neutrofilia la presencia de 70 % de neutrófilos o más, para un 70 % (70/100) de pa­cientes con neutrofilia. En cuanto a reactantes de fase aguda, se midió la proteína C reactiva (PCR), la cual resultó elevada en 61,7 % de los 81 datos disponibles (50/81).

De otro lado, se evaluó el tiempo de hospita­lización global encontrándose una mediana de 24 horas (p 5 %-p 95 %: 6-192 h). Se reportaron complicaciones en 3/108 (2,8 %) de los casos, de los cuales 2/67 (2,9 %) correspondían al grupo de patología quirúrgica (una infección del sitio operatorio superficial y una profunda) y una infección del sitio operatorio superficial en el grupo no quirúrgico. Todos los casos recibieron tratamiento médico, sin requerimiento de rein­tervención quirúrgica.

El síntoma más frecuente tanto para patología quirúrgica como para no quirúrgica, fue la pre­sencia de náusea y vómito. En el examen físico se encontró mayor proporción de dolor a la pal­pación de la fosa ilíaca derecha en las pacientes con patología quirúrgica (tabla 1).

El resultado de paraclínicos entre los dos grupos mostró que la proporción de leucoci­tosis y PCR elevada fue mayor en el grupo de pacientes con patología quirúrgica (tabla 1). Cuando se analizó el recuento total de leucoci­tos, el porcentaje de neutrófilos y la PCR para cada grupo arrojó medianas mayores para el grupo de pacientes con patología quirúrgica. No hubo diferencias en el tiempo de hospitali­zación entre los grupos.

Se hizo un análisis exploratorio de datos con los resultados obtenidos, mediante una prueba de chi cuadrado o test exacto de Fisher según el comportamiento de la variable; para las variables continuas se realizó una prueba de Mann-Whit­ney ya que ninguna tuvo distribución normal. En los resultados de síntomas y examen físico, solo se halló diferencia estadísticamente significativa para la fiebre, la cual se registró en mayor pro­porción en el grupo de pacientes con patología no quirúrgica (tabla 1). En lo concerniente a las variables continuas, se obtuvieron diferencias es­tadísticamente significativas para el recuento de leucocitos, el porcentaje de neutrófilos y la PCR, siendo más frecuente en el grupo de pacientes con patología quirúrgica (tabla 2).

Discusión

En la definición de abdomen agudo se encuen­tran ciertas características esenciales, consisten­tes en dolor intenso de evolución corta (menor o igual a una semana) y que requiere manejo quirúrgico urgente en la mayoría de los casos. Una de las formas de clasificación del dolor ab­dominal agudo es en quirúrgico y no quirúrgico; la presentación suele ser inespecífica inicialmen­te y de comportamiento incierto3,6.

En la mujer en edad fértil, la patología qui­rúrgica se convierte en un reto diagnóstico dadas las múltiples etiologías causantes de dolor ab­dominal; incluso, en este grupo etario es donde se reporta mayor número de apendicectomías incidentales, con base en todas aquellas causas asociadas al aparato reproductor femenino1,7,8. En un estudio con 290 pacientes femeninas, con abdomen agudo, se encontró que el 12,8 % co­rrespondieron a patología gineco-obstétrica y el 80,2 % a apendicitis aguda9.

El nuestro estudio, la mayoría de mujeres que fueron llevadas a laparoscopia diagnóstica por abdomen agudo de tipo inespecífico, tenían una mediana de duración del dolor corto, lo que no difiere de otras cohortes estudiadas de la pobla­ción general10. La duración del dolor fue menor para aquellas pacientes con patología quirúrgi­ca, característica que también fue descrita por Yu Wang et al.11; sin embargo, los autores de esta publicación consideran que este hallazgo está relacionado en el contexto del curso de la enfer­medad, pues aquellas pacientes más sintomáticas probablemente fueron llevadas a cirugía en un lapso de tiempo menor.

Kruszka PS, et al.10, refieren que los hallaz­gos con mejor rendimiento para apendicitis son los signos de irritación peritoneal y dolor a la palpación de la fosa ilíaca derecha. Yu Wang et at.10, en su estudio de la validación de un puntaje para predecir manejo quirúrgico, determinaron que el dolor en el cuadrante inferior derecho presentó una razón de disparidad de 6,44 (IC^95%: 1,48-27,9) para patología quirúrgica; en nuestro estudio también se observó que las pacientes con patología quirúrgica presentaron en mayor proporción dolor a la palpación en la fosa ilíaca derecha y signo de rebote. También se identificó en el análisis exploratorio de datos, diferencia estadísticamente significativa para la presen­cia de fiebre, aunque este signo se encontró en mayor proporción en pacientes con patología no quirúrgica. Este resultado puede explicarse por la presencia de algún proceso inflamato­rio o infeccioso no abdominal o abdominal no quirúrgico.

Es de anotar que en las pacientes con tacto vaginal positivo solo un caso tuvo patología gi­necológica; no obstante, se considera que el tacto vaginal debe hacer parte del examen físico en esta población. Se requiere mejor entrenamiento por parte de los médicos que lo realizan para evitar falsos positivos para patología ginecológica dentro del abordaje diagnóstico del dolor abdo­minal agudo en mujeres en edad fértil.

En la población femenina global el síndrome de colon irritable y la cistitis se han descrito como las causas más comunes12; sin embargo, en la li­teratura se reporta que en las mujeres en edad reproductiva, la causa más frecuente de dolor abdominal agudo es la enfermedad pélvica in­flamatoria, seguida de la apendicitis y la ruptura de quiste ovárico10. En nuestro estudio, la pato­logía quirúrgica más frecuente fue la apendici­tis aguda, hallazgo que puede estar en relación con el hecho que las pacientes que ingresaron al estudio son aquellas que son interconsultadas al servicio de Cirugía general previa valoración por Medicina general y familiar, lo cual puede disminuir la proporción de casos sin patología quirúrgica o enfermedad ginecológica. De igual manera, es importante tener en cuenta que las etiologías de dolor abdominal agudo también pueden variar de acuerdo con la región del mun­do donde se lleve a cabo el estudio; por ejemplo, en Japón en el estudio realizado por Murata et al.13, la causa más común de dolor abdominal fue la infección intestinal.

En nuestro estudio se hallaron valores esta­dísticamente significativos de pacientes con PCR elevada y leucocitosis con neutrofilia en el grupo de patología quirúrgica y que valores superiores a las medianas observadas en la tabla 2, se aso­cian más con un hallazgo patológico que requiere una intervención quirúrgica terapéutica. Anders­son REB et al.14, en un metaanálisis de 24 estudios en el que evaluaron el papel de los marcadores de la inflamación en el diagnóstico de la apendicitis, concluyeron que los marcadores en sí son facto­res predictores débiles de la apendicitis, a menos que se combinen con los hallazgos clínicos; sin embargo, hay estudios que avalan la utilidad de predictores séricos. En 2010 se publicó una revi­sión que reportó que una PCR elevada (mayor de 11,7 mg/dl) tiene sensibilidad del 93,1 % (p=0,01) y que la neutrofilia mayor de 75 % (p=0,008) es de gran utilidad en la orientación diagnóstica de apendicitis en fase complicada15,16. Estos hallaz­gos se deben individualizar y se requieren estu­dios con mayor tamaño de muestra que permitan obtener un nivel de evidencia mayor, para emitir juicios clínicos más precisos y universales.

Se ha descrito una tasa de complicaciones ob­tenidas en laparoscopias en este grupo de pacien­tes, hasta del 11 %4; sin embargo, en este estudio que se publica se evidenciaron valores inferiores al descrito, sin diferencias estadísticamente sig­nificativas entre ambos grupos; adicionalmente, la mortalidad fue de 0 %.

En conclusión, las mujeres en edad fértil con dolor abdominal de etiología quirúrgica acuden con un cuadro clínico similar al de la población general con patología quirúrgica abdominal. La apendicitis aguda fue el hallazgo patológico más frecuente y la leucocitosis con neutrofilia junto a PCR elevada, son más frecuentes en las pacientes con patología intraabdominal que se beneficia de intervención quirúrgica de tipo terapéutico.

Referencias

1. Lamvu G, Steege JF. The anatomy and neurophysiology of pelvic pain. J Minim Invasive Gynecol. 2006;13:516–22.
2. Sanabria Á, Domínguez LC, Bermúdez C, Serna A. Evaluación de escalas diagnósticas en pacientes con dolor abdominal sugestivo de apendicitis. Biomédica. 2007;27:419–28.
3. Morino M, Pellegrino L, Castagna E, Farinella E, Mao P. Acute nonspecific abdominal pain. Ann Surg. 2006;244:881–8.
4. Gaitán H, Angel E, Sánchez J, Gómez I, Sánchez L, Agudelo C. Laparoscopic diagnosis of acute lower abdominal pain in women of reproductive age. Int J Gynaecol Obstet. 2002;76:149–58.
5. Quiroz F, Parra R, Jaramillo A. Laparoscopia en el diagnóstico y manejo del abdomen agudo de origen desconocido. Rev Colomb Cir. 2003;18:160-5.
6. Mullor-Delgado LA, Gamero-Medina V, Martín-Boizas R, Lannegrand-Menéndez B, López-Prada L, Míngues- García J. Abdomen agudo en mujeres en edad fertil. Manejo y patología. SERAM. 2012:1–8. doi:10.1594/ seram2012/S-0965.
7. Barbieri RL. Causes of chronic pelvic pain in women. Fecha de consulta: 20 de enero de 2018.. Disponible en: www.uptodate.com/contents/causes-of-chronic-pelvic-pain-in-women.
8. Sanabria A, Henao C, Bonilla R, Castrillón C, Navarro PM. Diagnóstico de apendicitis aguda en un centro de referencia. Rev Colomb Cir. 2000;15:147-54.
9. Hatipoglu S, Hatipoglu F, Abdullayev R. Acute right lower abdominal pain in women of reproductive age: Clinical clues. World J Gastroenterol. 2014;20:4043–9. doi: 10.3748/wjg.v20.i14.4043.
10. Kruszka PS, Kruszka SJ. Evaluation of acute pelvic pain in women. Am Fam Physician. 2010;82:141–7.
11. Wang Y, Zhao H, Zhou Z, Tian C, Xiao HL, Wang BE. Establishment and application of early risk stratifica¬tion method for acute abdominal pain in adults. Chin Med J (Engl). 2017;130:530–5.
12. Zondervan KT, Yudkin PL, Vessey MP, Dawes MG, Bar¬low DH, Kennedy SH. Patterns of diagnosis and refe¬rral in women consulting for chronic pelvic pain in UK primary care. Br J Obstet Gynaecol. 1999;106:1156–61.
13. Murata A, Okamoto K, Mayumi T, Maramatsu K, Matsuda S. Age-Related Differences in outcomes and etiologies of acute abdominal pain based on a na¬tional administrative database. Tohoku J Exp Med. 2014;233:9–15.
14. Andersson REB. Meta-analysis of the clinical and la¬boratory diagnosis of appendicitis. Br J Surg. 2004;91: 28–37.
15. Aguirre GA, Falla A, Sánchez W. Correlación de los marcadores inflamatorios (proteina C reactiva, neutro¬filia y leucocitosis) en las diferentes fases de la apendi¬citis aguda. Rev Colomb Cir. 2014;29:110–5.
16. Sengupta A, Bax G, Paterson-Brown S. White cell cou¬nt and C-reactive protein measurement in patients with possible appendicitis. Ann R Coll Surg Engl. 2009;91:113–5.