Esofagectomía Híbrida (Esofagectomía Transtorácica y Ascenso Gástrico Laparoscópico)

Tiempo quirúrgico abdominal

Posición del paciente. Posición de litotomía con piernas en estribos, formando ángulo de 20 a 30º con las rodillas. El cirujano se ubica entre las piernas justo frente al monitor. El primero y el segundo ayudantes estarán al lado derecho e izquierdo del paciente12,13 (figura 1).

Posición de los trocares. Generalmente se usan cin­co trocares.

1. Trocar umbilical de 10 mm, comúnmente a 16 cm por debajo del apéndice xifoides (para uso de cámara); esta localización varía de acuerdo con el tamaño del paciente.
2. Trocar de 10 mm en línea medio-clavicular derecha (al mismo nivel del primer trocar). Se usa para sutura mecánica en el momento del corte de los vasos y para insertar la su­ tura en caso de hacerse una piloroplastia o yeyunostomía.
3. Trocar de 5 o 10 mm en la línea medio-cla­vicular izquierda (al mismo nivel de los dos anteriores). Se usa para insertar el separador hepático y durante piloroplastia.
4. Trocar de 5 mm en margen costal izquierdo a 6 cm de la línea media, formando un ángulo de 120º con la cámara.
5. Trocar de 5 mm en margen costal derecho; la misma posición del anterior. Los dos últimos trocares permiten la disección del hiato y me­diastino posterior.

Pasos durante el tiempo quirúrgico abdominal

1. Disección y corte del ligamento gastrohe­pático hasta encontrar el pilar derecho; se continúa con disección del ligamento freno-esofágico hasta el pilar izquierdo (identifica­ción del nervio vago anterior), y luego con disección roma y separación de los pilares del esófago (identificación y linfadenectomía del mediastino posterior y descarte de infil­tración tumoral sobre la aorta).
2. Disección y corte de vasos gástricos cortos que se dividen iniciando en un punto medio a lo largo de la curvatura mayor. Se conserva la ar­cada proveniente de los vasos gastroepiploicos derechos, que serán la irrigación final del tubo gástrico. Al completar la disección del esófago distal se puede localizar un dren de Penrose alrededor de este para facilitar su movilización y manipulación (este se empuja y se abandona en el mediastino posterior para eventualmen­te ser recuperado en el tiempo torácico).
3. Disección de la vena coronaria y la arteria gástrica izquierda en bloque hasta su base; se corta con endosutura vascular. Liberación gás­trica hasta el píloro (a este nivel se preservan las arterias gastroepiploica y gástrica derecha).
4. Liberación de adherencias de la pared poste­rior del estómago con el objetivo de conseguir la mayor movilización posible.
5. Cierre abdominal bajo visión directa y verifi­cación de hemostasia.

Tiempo quirúrgico torácico

Posición del paciente. Paciente en decúbito lateral izquierdo (rollo axilar para extender los espacios intercostales). Brazo derecho extendido y sus­pendido para evitar lesiones de nervios, y rollos laterales y fijación de la cadera para minimizar movimiento del paciente (las piernas deben estar cómodas, en posición anatómica y sin que hagan contacto con zonas de presión) (figura 1).

Incisión. Toracotomía postero-lateral en el quinto espacio intercostal. Para mejor visualiza­ción, se reseca un segmento de costilla de 1,5 cm.

Pasos durante el tiempo quirúrgico torácico

1. División del ligamento pulmonar inferior (identificación del dren de Penrose abando­nado en el tiempo abdominal). Disección del esófago en sentido caudal hasta la vena ácigos.
2. Disección y ligadura de la vena ácigos con endosutura vascular.
3. Se completa disección en sentido distal y pro­ximal, teniendo cuidado de ligar el conducto torácico (localizado en el mediastino poste­rior a la derecha de la vena ácigos).
4. Movilización gástrica al tórax mediante trac­ción cuidadosa para no desgarrarlo o girarlo.
5. Pinzamiento del esófago con pinza de Satins­ky, 3 cm por encima de la vena ácigos para que no se separe la mucosa de la capa muscular y se corta el esófago.
6. Construcción del tubo gástrico mediante su­tura mecánica (refuerzo con seda 3-0, puntos separados).
7. Anastomosis esofagogástrica intratoráci­ca latero-lateral con endosutura mecánica (permite angulación) y cierre en dos planos (tomar el esófago en sentido transversal para evitar desgarros).
8. Avance de sonda de nutrición enteral si no se realizó yeyunostomía y/o sonda nasogástrica para descompresión del tubo gástrico (a libre drenaje).
9. Cierre del tórax, no antes sin dejar dos tubos de toracostomía (anterior y posterior) para el drenaje adecuado de la cavidad verificando la expansión pulmonar correcta a través del orificio en el segmento costal resecado.