Esofagectomía Mínimamente Invasiva: Muchos Procedimientos, Muchos Maestros

ARTÍCULO DE REVISIÓN

Minimally invasive esophagectomy, many procedures, many masters

Bernardo A. Borráez-Segura1, 2, Simon Law3, Fion Chan3, Marco G. Patti4, Francisco Schlottmann4, Fernando AM. Herbella5, Mauricio Ramírez5, Ricardo Oliveros2, Raúl E. Pinilla2

1 Profesor de Cirugía, Universidad Tecnológica de Pereira. Pereira, Colombia
2 Departamento de Cirugía Gastrointestinal y Endoscopia Digestiva, Instituto Nacional de Cancerología, Universidad Militar Nueva Granada. Bogotá, Colombia
3 División de Cirugía Esofágica y del Tracto Digestivo Superior, Universidad de Hong Kong, Hospital Queen Mary. Hong Kong, China
4 Departamento de Cirugía, Centro de Enfermedades Esofágicas, Universidad de Carolina del Norte. Chapel Hill, Estados Unidos
5 Departamento de Cirugía, Escuela Paulista de Medicina. Sao Paulo, Brasil
6 Departamento de Cirugía Esófago-Gástrica, Fundación Favaloro. Buenos Aires, Argentina.

Resumen

La esofagectomía abierta o mínimamente invasiva, es un procedimiento técnicamente difícil, que requiere experiencia y habilidad por parte del cirujano, asociado a un cuidado pre- y postoperatorio adecuado. Se ha incrementado su uso y ha ganado aceptación dadas sus amplias ventajas, factibilidad y resultados oncológicos tempranos comparables.

Al igual que con otros procedimientos, esta técnica tiene múltiples variaciones que van desde la mezcla de abordajes abiertos y vídeoasistidos, hasta aquellos completamente laparoscópicos, hecho que genera mayor comodidad para los cirujanos al momento de elegir un abordaje, de acuerdo con sus fortalezas y habilidades.

El objetivo de este artículo es mostrar algunas de las técnicas utilizadas alrededor del mundo, descritas por los cirujanos que las implementan, así como sus claves y secretos.

Palabras clave: esófago; neoplasias esofágicas; esofagectomía; laparoscopía.

Abstract

Conventional open or minimally invasive esophagectomy is a complex procedure demanding expertise and ad­vanced technical skills associated with proper perioperative care. Minimally invasive esophagectomy has gained wide acceptance due to being less invasive, its feasibility and similar early oncological outcomes.

Surgical technique may range from a hybrid to a completely minimally invasive procedure. This myriad of tech­niques allow surgeons to choose the most appropriate technique according to his/her reality.

This review aims to show the variety of procedures performed at different centers around the world, describing personal preferences on how to perform an esophagectomy and tips and tricks in order to maximize results.

Keywords: esophagus; esophageal neoplasms; esophagectomy; laparoscopy.

Introducción

La esofagectomía continúa siendo la piedra an­gular en el tratamiento del cáncer de esófago, pese a una tasa elevada de complicaciones letales que varían del 26 al 64 % y una mortalidad nada despreciable en centros de bajo y alto volumen (5,6 a 21,8 %)1.

La cirugía mínimamente invasiva ha incre­mentado su aplicación con el tiempo, no solo por sus resultados estéticos, sino también por sus ventajas claramente conocidas, entre las que figuran menor tasa de infecciones, recuperación temprana y reincorporación rápida a las activida­des diarias, con resultados oncológicos aparen­temente similares. La esofagectomía no ha sido la excepción, y a partir de su primera implemen­tación en el año 1992, ha ganado fuerza. En 2003, se reportaron series de casos con disminución significativa de la mortalidad (7,7 %)1-3. Dados los resultados prometedores y la amplia gama de técnicas disponibles, el objetivo de este artículo es mostrar algunas de las técnicas utilizadas al­rededor del mundo, así como sus claves y trucos para aprovechar su potencial.

Esofagectomía mínimamente invasiva

Clasificación

Aunque la terminología no es estándar en todos los lugares del mundo, ya que requieren múlti­ples abordajes, las esofagectomías mínimamen­te invasivas se pueden clasificar en dos grandes grupos1,2:

• Esofagectomía híbrida mínimamente inva­siva: hace referencia a los procedimientos con abordaje convencional y vídeo-asistido (toracotomía más movilización gástrica la­paroscopia o toracoscopia más laparotomía).
• Esofagectomía mínimamente invasiva com­pleta: se refiere al abordaje mediante to­racoscopia y laparoscopia; estos tipos de procedimientos pueden requerir incisiones utilitarias pero conservan su esencia de mí­nima invasión.

Linfadenectomía

Al ser el esófago un órgano que cruza a través de tres compartimentos, a primera vista representa complejidad durante un procedimiento quirúrgi­co. Los diferentes tipos de procedimientos deben conservar los principios técnicos y oncológicos de la cirugía abierta con una linfadenectomía adecuada, pero este tópico aún es debatible dado que depende del tipo histológico y estadio tu­moral, entre otros, y aunque una disección gan­glionar minuciosa podría aumentar la sobrevida de los pacientes, también puede incrementar la tasa de morbilidad (lesiones del nervio laríngeo recurrentes, fugas anastomóticas y complicacio­nes pulmonares)4-6.

La estandarización de la linfadenectomía es compleja debido a sus patrones de metástasis ganglionar variables, pero según su localización en el mediastino se clasifica en: estándar, cuando la disección se limita al mediastino (especialmen­te por debajo de la tráquea); extendida, cuando se extiende a nivel paratraqueal derecho y al nervio laríngeo recurrente ipsilateral; y total o completa, cuando se extiende a nivel paratraqueal bilateral, nervios laríngeos recurrentes y subaórtica.

La linfadenectomía que se extiende a nivel cervical bilateral, mediastinal y abdomen supe­rior, se conoce como de tres campos; para tumo­res localizados por encima o a nivel de la carina se recomienda una disección linfática de dos a tres campos, al igual que en pacientes con ade­nocarcinomas por debajo de la carina, puesto que en el 10 al 25 % de los casos, puede haber compromiso nodal supracarinal4,5.

El número de ganglios disecados también es tema de controversia. Para el American Joint Com­mittee on Cancer, AJCC, su sigla en inglés, deben valorarse mínimo 10 ganglios, mientras que las guías holandesas recomiendan un mínimo de quince ganglios, en tanto que las guías alema­nas (S3) afirman que el número adecuado son 20 ganglios. Por otro lado, Rizk et al. encuentran diferencias entre el estadio tumoral, así que para pacientes con lesiones T1 recomiendan un míni­mo de 10 ganglios, para aquellos con lesiones T2 al menos 20 ganglios y para las lesiones T3 y T4, 30 ganglios4,5,7.

Adicionalmente, la neoadyuvancia modifica el número y la distribución de los ganglios; en cuanto a reportes de patología de ganglios con fibrosis o estériles, se encuentran algunos estu­dios como el de Talsma et al. en el que no se halló diferencia en la supervivencia y el número de ganglios resecados, hecho que cuestiona su uti­lidad en pacientes con quimio- y radioterapia4,8.

Curva de aprendizaje

El número de procedimientos representa un factor importante en la cirugía esofágica. Osugi et al. reportan reducción del tiempo quirúrgico, sangrado, complicaciones pulmonares e incre­mento en los ganglios disecados después de 34 casos, mientras que Guo et al. establecen que 30 procedimientos son necesarios y se logra una reducción aún más significativa en morbilidad al completar los 60 casos. Por otro lado, Ramage et al. observaron una reducción de complicaciones relacionadas con el tubo gástrico después de los 50 casos1,9-11.

Preparación prequirúrgica

Además de una monitorización adecuada, el ca­téter venoso central y línea arteria, constituyen el equipo básico para este procedimiento. El trata­miento del dolor posoperatorio es una prioridad, de modo que es vital el uso de analgesia epidural antes del procedimiento. La intubación selectiva con tubo sencillo o tubo de doble luz, permite el colapso pulmonar apropiado y facilita la buena visualización durante el tiempo torácico12,13.

Fecha de recibido: 14/12/2017 – Fecha aceptación: 22/05/2018
Correspondencia: Bernardo A. Borráez-Segura. Calle 22 bis # 48 – 20 Bogotá, D.C., Colombia. Teléfono (310) 257-0492. Correo electrónico: bborraez@hotmail.com, b.borraez@utp.edu.co
Citar como: Borráez-Segura BA, Law S, Chan F, Patti MG, Schlottmann F, Herbella FA, Ramírez M, Oliveros R, Pinilla RE. Esofagectomía mínimamente invasiva: muchos procedimientos, muchos maestros. Rev Colomb Cir. 2018;33:285-98. https://doi.org/10.30944/20117582.74