Manejo del trauma penetrante de cuello, Resultados
En el grupo de pacientes estables, se presentó taquicardia en el 10,6 % y taquipnea en el 6,8 %, que se resolvieron después del control del dolor y la hidratación parenteral, según se constató en la valoración secundaria. Un paciente obtuvo una calificación menor de 13 en la escala de Glasgow, lo cual se atribuyó al estado de embriaguez catalogado como de grado III, sin que presentara ningún otro signo que sugiriera inestabilidad.
La mediana de la estancia hospitalaria de los pacientes catalogados como estables fue de dos días (rango intercuartílico, RIQ=1-4 días) (tabla 1).
De los traumas asociados, el más frecuente fue el penetrante en extremidades, en su mayoría de los miembros superiores (43,4 %), seguido del penetrante de tórax (41,3 %); 4 (21 %) pacientes con este último requirieron toracostomía cerrada por el hallazgo radiológico de neumotórax o hemotórax; en menor proporción, hubo trauma de abdomen y de la región cervicofacial.
En el grupo de los pacientes estables, la herida fue causada con mayor frecuencia con arma cortopunzante (87,9 %) y, en segundo lugar, con arma de fuego (10,6 %). Las otras dos causas de lesiones registradas fueron ahorcamiento con una gargantilla y trauma contundente en accidente de tránsito que produjo abrasión con solución de continuidad.
La zona II de Monson fue la afectada con mayor frecuencia (50,4 %) y las heridas que afectaban más de una zona fueron la minoría, sin haberse presentado lesión simultánea de las zonas I y III.
Los signos clínicos ‘blandos’ más frecuentes fueron los de lesión vascular, en 35 pacientes (26,3 %), correspondientes a heridas sobre el trayecto vascular y hematomas contenidos. De los siete pacientes mencionados con signos ‘duros’ (en su mayoría con hemorragia activa) y catalogados como estables durante su valoración primaria, a cuatro se les practicó cervicotomía, encontrándose sección completa de las venas yugulares externas, lesión del 60 % de la cara anterior de la arteria carótida externa y de la vena yugular anterior izquierda, y uno con presencia de lesión combinada de grado II de la cara anterior de la tráquea y de la vena yugular anterior izquierda; los tres restantes de este grupo no requirieron de intervención quirúrgica en vista del control del sangrado (tabla 2).
Se practicaron 302 estudios diagnósticos. El más frecuente fue la radiografía de tórax, 60 en total, en su mayoría por heridas en la zona I de Monson; hubo hallazgos patológicos en 10 casos, correspondientes a tres neumotórax, tres hemoneumotórax y cuatro enfisemas subcutáneos 4.
En segundo lugar estuvo la angio-TC (19,5 %), con mayor frecuencia por heridas de la zona II; hubo hallazgos anormales en 43 casos, principalmente hematomas adyacentes a la herida; de estos casos, seis requirieron de procedimientos quirúrgicos: cuatro cervicotomías con hallazgo intraoperatorio de lesión de la vía aérea en dos casos, lesión de la faringe en un caso y lesión de la arteria carótida externa y la yugular interna en otro; una reducción abierta más fijación interna de una fractura del maxilar inferior y, por último, tratamiento endovascular en un caso, con arteriografía más embolia por un pseudoaneurisma de la arteria cervical posterior profunda derecha.
En tercer lugar, se situó la ecografía Doppler de vasos del cuello (n=49) con hallazgos patológicos en 11 casos, en su mayoría, hematomas adyacentes a la herida quirúrgica; hubo indicación de cervicotomía en uno, con hallazgo intraoperatorio de hematoma de 300 ml secundario a sangrado del músculo esternocleidomastoideo.
Se practicaron pocas pruebas diagnósticas invasivas, como la fibrolaringoscopia (3,3 %) y la endoscopia de vías digestivas altas (4,6 %). Se llevaron a cabo 34 esofagogramas con medio de contraste hidrosoluble que resultaron normales, y solo se complementaron con la administración de bario en 18 pacientes.
A 20 pacientes, por encontrarse asintomáticos, según la historia clínica sin presencia de signos ‘blandos’ de lesión vascular o de vías aéreas o digestivas, no se les hicieron pruebas diagnósticas y se les dio egreso con información sobre signos y síntomas de alarma, y recomendaciones claras sobre cuándo volver a consultar.
En conjunto, se reportaron hallazgos anormales en menos de la mitad de todas las pruebas diagnósticas, con excepción de la angio-TC, con un adecuado rendimiento corroborado con los hallazgos intraoperatorios (tabla 3)
De los 133 pacientes catalogados como estables en la valoración primaria, 7 (5,3 %) fueron intervenidos quirúrgicamente tras la observación clinica y la valoración secundaria. De estos, 2 presentaron signos ‘duros’ de trauma vascular consistentes en hemorragia activa que no cedió a pesar de las maniobras compresivas y la sutura de la herida; 5 presentaron signos ‘blandos’ con empeoramiento de su estado clínico y se encontró lesión vascular en 3 de los 7 casos como hallazgo intraoperatorio.
De los 15 pacientes catalogados como inestables, 14 se intervinieron quirúrgicamente; en la mayoría se practicó cervicotomía (tabla 4). Un paciente recibió una herida por arma de fuego que comprometió la cabeza y el cuello, ingresó con inestabilidad hemodinámica y falleció.
Tras la valoración secundaria, 126 pacientes no requirieron tratamiento quirúrgico inicial. Ante la presencia de signos ‘blandos’ de trauma vascular (en su mayoría, hematoma contenido) o enfisema subcutáneo, se mantuvieron en observación y se les practicaron estudios complementarios. Por los hallazgos anormales, 14 pacientes, todos hombres, tuvieron que ser intervenidos; en 13 de los pacientes las heridas fueron causadas por arma cortopunzante (92,8 %) y tuvieron una distribución similar en las zonas de Monson (tabla 5).
Cabe anotar que 4 de los 14 pacientes (28,6%) requirieron una laparoscopia diagnóstica como procedimiento adicional, en vista de las heridas concomitantes por arma cortopunzante de la región toracoabdominal izquierda con radiografía de tórax sin presencia de hemotórax ni neumotórax, sin que se evidenciara lesión del diafragma en ninguno de los casos entre los hallazgos intraoperatorios.
De los 148 pacientes incluidos en el presente estudio, murieron cinco hombres, tres de ellos por heridas de arma de fuego. En tres casos, la herida se localizó en la zona II. La causa de muerte fue choque hemorrágico en tres casos, sección medular de C2-C3 con hemorragia subaracnoidea en otro y un paciente que falleció posterior a la realización de las maniobras de reanimación avanzada tras presentar broncoaspiración, con la consecuente falla ventilatoria y paro cardiorespiratorio. La mediana del tiempo de estancia hospitalaria fue de 9,5 días (RIQ=1-18,5).
Discusión
El cuello es una región anatómica muy compleja, con estructuras vasculares y de las vías aéreas y digestivas de vital importancia. Las lesiones penetrantes de cuello, las que atraviesan el músculo platisma 17, podrían resultar en secuelas cerebrales graves, en complicaciones prevenibles o incluso en la muerte, si pasan desapercibidas 18,19. Por el contrario, cuando son sobrevaloradas, resultan en la práctica de múltiples pruebas diagnósticas, con prolongación de la hospitalización hasta que se completa el estudio con pruebas invasivas que dependen de un operador y de la participación de servicios anexos, como la fibrolaringoscopia o la endoscopia de vías digestivas altas, todo lo cual aumenta los costos de la atención hospitalaria.
En las dos últimas décadas, se ha venido modificando el manejo del trauma penetrante de cuello en el paciente estable, con base en el examen físico y la observación clínica en casos asintomáticos y, en pacientes con signos ‘blandos’ de trauma vascular, de la vía aérea o de las vías digestivas, con la angio-TC 13,20,21. Estas modificaciones en el enfoque del paciente estable, que no tienen en cuenta las zonas de Monson, simplifican el diagnóstico y la escogencia del tratamiento, lo cual mejora los índices de costoefectividad13.
Esto se observó en el presente estudio, en el que la mediana de la estancia hospitalaria en dichos pacientes fue de dos días, con un uso más frecuente de la angio-TC en los últimos dos años.
La tendencia actual es racionalizar el uso de las pruebas diagnósticas, indicándolas de forma selectiva según los hallazgos clínicos en el momento del ingreso 13. En el presente estudio, de las cervicotomías practicadas después de comprobar una lesión de las vías aéreas, de las digestivas o de los vasos, la mayoría de las veces mediante angio-TC, tan solo en una se demostró una lesión menor relacionada con sangrado del músculo esternocleidomastoideo.
Demetriades, et al., publicaron en 1997 un estudio prospectivo de 223 pacientes con trauma penetrante de cuello, incluyendo todas sus zonas. Al comparar los hallazgos del examen físico con los resultados de la angio-TC, de la ecografía Doppler de los vasos de cuello y del esofagograma concluyeron que, inicialmente, con el examen físico se puede decidir sobre la indicación de estudios para identificar lesiones vasculares o esofágicas 22. Incluso, en algunos estudios se considera la posibilidad de orientar el manejo únicamente con los hallazgos del examen físico, en pacientes estables con heridas penetrantes en la zona II, reservando la angiografía para casos seleccionados 23.
En 2003, Azuaje, et al., reportaron la sensibilidad del examen físico para identificar lesiones vasculares en pacientes estables. Evaluaron retrospectivamente 152 pacientes, a quienes se les valoró inicialmente con el examen físico y, finalmente, reportaron una sensibilidad del 93 % y un valor predictivo positivo del 97 % del examen físico para identificar o excluir una lesión vascular después de una herida penetrante de cuello. Los autores recomendaron el manejo selectivo de estos pacientes con base en los hallazgos del examen físico 20.
De los 148 pacientes incluidos en el presente estudio, 133 fueron considerados estables y a 20 no se les practicó ninguna prueba diagnóstica, sin que ninguno requiriera reingreso hospitalario; esto sustenta el buen rendimiento del examen físico como estrategia inicial del enfoque diagnóstico en casos de trauma penetrante de cuello. Esto puede deberse al uso de nuevos algoritmos de manejo del trauma penetrante de cuello, con el propósito de disminuir el tiempo de hospitalización y racionalizar la práctica de estudios diagnósticos, con un efecto favorable sobre la costo-efectividad.
Dos centros de trauma de nivel I (University of California, Los Angeles; University of Maryland Medical Center, Baltimore) publicaron en 2011 los resultados del estudio prospectivo más grande realizado hasta el momento sobre el manejo selectivo de los pacientes estables con trauma penetrante de cuello, el cual incluyó 225 pacientes. Se propusieron dos hipótesis: a) que el examen físico es efectivo para reducir la necesidad de exámenes de imágenes, y b) que la angio-TC es un método diagnóstico sensible y específico cuando se requieren estudios complementarios, reportándose una sensibilidad de 100 % y una especificidad de 97,5 %.
La conclusión del estudio fue que, en la evaluación inicial de los pacientes con trauma penetrante de cuello, el examen físico permite reducir sin riesgo el uso innecesario de exámenes de imaginología. Cuando estos se requieren, la angio-TC es una prueba muy sensible y específica para detectar lesiones en las estructuras vitales del cuello 19.
En el presente estudio, se evidenció que la angio-TC es la única prueba diagnóstica útil, pues se reportaron hallazgos anormales en 49 casos que permitieron un adecuado enfoque diagnóstico y terapéutico, mientras que las pruebas invasivas, como la nasofibrolaringoscopia, la fibrobroncoscopia y la endoscopia de vías digestivas altas, no eran necesarias, teniendo en cuenta que los hallazgos anormales que se reportaron son identificables por medio de la angio-TC. Se recalca el riesgo de complicaciones de la fibrobroncoscopia, como sangrado, broncoaspiración y neumotoráx, y de la endoscopia de vías digestivas altas, como sangrado, broncoaspiracion y perforación esofágica 13,24.
Conclusión
Un buen examen físico, la observación clínica y la angio-TC, en caso de requerirse, son suficientes para identificar o descartar lesiones vasculares, de la vía aérea o del tubo digestivo, en casos de trauma penetrante de cuello 13.
La angio-TC, cuando se requiere como estudio inicial en pacientes estables con heridas penetrantes de cuello, es una buena alternativa pues se trata de una prueba rápida, segura y no invasiva para evaluar lesiones vasculares; además, tiene un buen desempeño en el estudio de otras estructuras vitales del cuello 11,25.
Declaración de conflictos de interés
Los autores declaramos no presentar conflictos de intereses.
Referencias
1. Garzón J, Laurens C, Lombo M. Caracterización del trauma en un centro de referencia de la ciudad de Bogotá (2.011 casos). Bogotá: Universidad del Rosario; 2002. Fecha de consulta: 25 de mayo de 2017. Disponible en: http://catalogo.urosario.edu.co/cgi-bin/koha/opac-detail.pl?biblionumber=47094.
2. Quintero JA, Isaza A, Ruiz AM. Valor diagnóstico de la clínica en trauma penetrante de cuello. Bogotá: Universidad del Rosario; 2010. Fecha de consulta: 30 de mayo de 2017. Disponible en: http://repository.urosario. edu.co/bitstream/handle/10336/2066/5470845.pdf;sequence=1.
3. American College of Surgeons. National Trauma Data Bank Pediatric Report 2014. American College of Surgeons. Chicago, IL, 2014. Fecha de consulta: 30 de mayo de 2017. Disponible en: https://www.facs.org/~/media/files/quality%20programs/trauma/ntdb/ntdb%20annual%20report%202014.ashx.
4. Apffelstaedt JP, Müller R. Results of mandatory exploration for penetrating neck trauma. World J Surg. 1994;18:917-9.
5. Múnera F, Soto JA, Palacio DM, Castañeda J, Morales C, Sanabria A, et al. Penetrating neck injuries: helical CT angiography for initial evaluation. Radiology. 2002;224:366-72. Doi.org/10.1148/radiol.2242010973.
6. Fogelman MJ, Stewart RD. Penetrating wounds of the neck. Am J Surg. 1956;91:581-96.
7. Atteberry LR, Dennis JW, Menawat SS, Frykberg ER. Physical examination alone is safe and accurate for evaluation of vascular injuries in penetrating Zone II neck trauma. J Am Coll Surg. 1994;179:657-62.
8. Golueke PJ, Goldstein AS, Sclafani SJ, Mitchell WG, Shaftan GW. Routine versus selective exploration of penetrating neck injuries: a randomized prospective study. J Trauma. 1984;24:1010-4.
9. Monson DO, Saletta JD, Freeark RJ Carotid vertebral trauma. J Trauma. 1969;9:987-99.
10. Saletta JD, Folk FA, Freeark RJ. Trauma to the neck region. Surg Clin North Am. 1973;53:73-86.
11. González RP, Falimirski M, Holevar MR, Turk B. Penetrating zone II neck injury: Does dynamic computed tomographic scan contribute to the diagnostic sensitivity of physical examination for surgically significant injury? A prospective blinded study. J Trauma. 2003;54:61-5.
12. Roon AJ, Christensen N. Evaluation and treatment of penetrating cervical injuries. J Trauma. 1979;19:391-7.
13. Shiroff AM, Gale SC, Martin ND, Marchalik D, Petrov D, Ahmed HM, et al. Penetrating neck trauma: A review of management strategies and discussion of the “no zone” approach. Am Surg. 2013;79:23-9.
14. Gracias VH, Reilly PM, Philpott J, Klein WP, Lee SY, Singer M, et al. Computed tomography in the evaluation of penetrating neck trauma: A preliminary study. Arch Surg. 2001;136:1231-5. doi:10.1001/archsurg. 136.11.1231.
15. Madsen AS, Oosthuizen G, Laing GL, Bruce JL, Clarke DL. The role of computed tomography angiography in the detection of aerodigestive tract injury following penetrating neck injury. J Surg Res. 2016;205:490-8 doi: https://doi.org/10.1016/j.jss.2016.06.044.
16. Prichayudh S, Choadrachata-anun J, Sriussadaporn S, Pak-art R, Kritayakirana K, Samorn P. Selective management of penetrating neck injuries using “no zone” approach. Injury. 2015;46:1720-5. : doi.org/10.1016/j.injury. 2015.06.019.
17. Britt L, Peyser M. Penetrating and blunt neck trauma. In: Moore EE, Mattox KL, Feliciano DV, editors. Trauma. 4th edition. New York: McGraw-Hill; 2000. p. 437-50.
18. Weireter LJ, Britt LD. Penetrating neck injuries: Diagnosis and current management. Curr Ther Trauma Crit Care. 2016;179-85.
19. Inaba K, Branco BC, Menaker J, Scalea TM, Crane S, DuBose JJ, et al. Evaluation of multidetector computed tomography for penetrating neck injury: A prospective multicenter study. J Trauma Acute Care Surg. 2012;72:576-83. doi: 10.1097/TA.0b013e31824badf7.
20. Azuaje RE, Jacobson LE, Glover J, Gómez GA, Rodman GHJ, Broadie TA, et al. Reliability of physical examination as a predictor of vascular injury after penetrating neck trauma. Am Surg. 2003;69:804-7.
21. Sekharan J, Dennis JW, Veldenz HC, Miranda F, Frykberg ER. Continued experience with physical examination alone for evaluation and management of penetrating zone 2 neck injuries: Results of 145 cases. J Vasc Surg. 2000;32:483-9.
22. Demetriades D, Theodorou D, Cornwell E, Berne TV, Asensio J, Belzberg H, et al. Evaluation of penetrating injuries of the neck: Prospective study of 223 patients. World J Surg. 1997;21:41-8.
23. Jarvik JG, Philips GR, Schwab CW, Schwartz JS, Grossman RI. Penetrating neck trauma: Sensitivity of clinical examination and cost-effectiveness of angiography. Am J Neuroradiol. 1995;16:647-654.
24. Múnera F, Soto JA, Palacio D, Vélez SM, Medina E. Diagnosis of arterial injuries caused by penetrating trauma to the neck: Comparison of helical CT angiography and conventional angiography. Radiology. 2000;216:356- 62. Doi.org/10.1148/radiology.2016.2r00jl25356.
25. Mazolewski PJ, Curry JD, Browder T, Fildes J. Computed tomographic scan can be used for surgical decision making in zone II penetrating neck injuries. J Trauma. 2001;51:315-9.
CLIC AQUÍ Y DÉJANOS TU COMENTARIO