Técnica de Horsley para la reconstrucción del nervio laríngeo 

Reconstruction of the laryngeal nerve by yhe Horsley technique

ARTÍCULO ORIGINAL

Carlos Fuentes, Luis Jorge Morales, Ángela Mojica, Olga Beltrán, William Sánchez

Departamento de Cirugía, Hospital Militar Central, Universidad Militar Nueva Granada, Bogotá, D.C., Colombia
Trabajo presentado durante el Congreso Nacional de Cirugía 2017, concurso Simposio Nacional del Residente Quirúrgico

Resumen 

Introducción. La temida complicación de la tiroidectomía es la parálisis de las cuerdas vocales secundaria a lesiones del nervio laríngeo recurrente. En este estudio se analiza una técnica de reconstrucción para estas lesiones neurales.

Objetivo. Describir los resultados funcionales de la reconstrucción inmediata de las lesiones del nervio laríngeo recurrente con la técnica de Horsley.

Material y métodos. Se llevó a cabo un estudio prospectivo entre enero del 2000 y diciembre del 2015, en pacientes con sección del nervio laríngeo recurrente y reconstrucción de Horsley, en el cual se evalúan: a) los índices del análisis acústico de voz [tiempo máximo de fonación, perturbación involuntaria de la frecuencia (jitter), perturbación de la amplitud (shimmer) y frecuencia fundamental], b) los hallazgos estroboscópicos, y c) el índice de discapacidad vocal.

El análisis estadístico se hizo con la prueba exacta de Fisher y con el programa SPSS™.

Resultados. Se practicaron 1.547 tiroidectomías y se produjeron 10 secciones del nervio laríngeo recurrente (0,64 %): dos (0,12 %) inadvertidas (p=0,0001) y 8 (0,51 %) advertidas por infiltración tumoral. En los exámenes de la calidad de voz, se encontraron: frecuencias fundamentales bajas con medias de 104,79 ± 0,29 Hz en hombres (valor de referencia, VR=141,74) y de 208,12 ± 22,72 Hz en mujeres (VR=241,08), que se correlaciona con un jitter de 1,39 ± 0,99 % (VR=1,04); y también, disminución del tiempo máximo de fonación (media=10,9 ± 3,07 s). El índice de percepción de calidad de la voz fue de discapacidad leve de la voz (22,7 ± 11,8). La estroboscopia mostró cierre completo de la glotis en nueve pacientes (90 %) (p=0,005), con una posición adecuada de los cartílagos aritenoides, en siete.

Conclusiones. La tasa de lesión inadvertida del nervio laríngeo recurrente en el Hospital Militar Central es de 0,12 %. La técnica de Horsley tiene unos resultados funcionales satisfactorios en el 90 % de los casos.

Palabras clave: tiroidectomía; nervio laríngeo recurrente; traumatismos del nervio laríngeo recurrente; parálisis de los pliegues vocales; reconstrucción.

Abstract 

Background. The most feared complication of thyroidectomy is the vocal cord palsy secondary to injury of the recurrent laryngeal nerve. In this study we analize the Horsley technique for reconstruction for this surgical injury.

Objective. The aim of this study was to describe the functional outcomes of the reconstruction of the recurrent laryngeal nerve by the Horsley technique.

Materials and methods. A prospective study including patients with section of the recurrent laryngeal nerve and the use of the of the Horsley technique for reconstruction was carried out in the period January 2000 to December 2015. The outcomes evaluated were: a) acoustic voice analysis indexes (maximum phonation time, involuntary disturbance of frequency (jitter), disturbance of amplitude (shimmer), and fundamental frequency); b) stroboscopic findings; and c) vocal disability index.

The Fisher’s exact test and the SPSS™ program were used for the statistical analysis.

Results.The study included 1,547 thyroidectomies with 10 complete sections of the recurrent laringeal nerve (0.64%), 2 unnoticed injuries (0.12%) (p=0,0001), and 8 injuries identified intraoperatively in patients with tumor infiltration. In the voice quality test we found: low fundamental frequencies with median values of 104.79 ± 0, Hz in the male population (reference value, RV=141,74) and 208,12 ± 22,72 Hz in the female population (RV=241,08), wich correlates with a jitter of 1,39 ± 0,99% (RV=1,04) and with a decrease in maximum phonation time (median=10,9 ±3,07s). Index of perception of voice quality was mild voice disability (22,7 ± 11,8). Stroboscopy showed complete clossure of glottis in 9 patients (90%) (p=0,005), with an adequate position of the arytenoid cartilages in 7 patients.

Conclusions. The rate of unnoticed injuries of recurrent laringeal nerve at Central Military Hospital in Bogotá, Colombia, is 0.12%. The Horsley reconstruction technique demonstrated satisfactory functional results in 90% of cases.

Keyword: Thyroidectomy; recurrent laryngeal nerve; recurrent laryngeal nerve injuries; vocal cord paralysis; reconstruction.

Introducción

En la actualidad, la cirugía de tiroides es muy segura, y la mortalidad quirúrgica es excepcional y está relacionada con morbilidades asociadas del paciente o eventos anestésicos inesperados. La morbilidad posoperatoria, aunque, por lo general, no pone en riesgo la supervivencia del paciente, se convierte en un problema más sintomático que la propia enfermedad primaria tiroidea, en especial, cuando se trata de lesiones tumorales malignas bien diferenciadas T1-T2, que son imperceptibles y asintomáticas y que, rutinariamente, se diagnostican mediante estudios ecográficos y biopsias dirigidas con aguja 1.

En consecuencia, la cirugía de tiroides es indirectamente la cirugía de los nervios laríngeos, principalmente de los recurrentes y de las glándulas paratiroides. La más temida y preocupante complicación de la tiroidectomía es la parálisis de las cuerdas vocales, secundaria alesiones del nervio laríngeo recurrente. En la literatura científica se reporta una frecuencia que varía de 0,5 a 20 % y se incrementa con la presencia de tumores malignos infiltrantes de gran tamaño, tiroiditis con escleroatrofia, disecciones amplias y reintervenciones, entre otros factores 2-4.

El estímulo para la realización de este trabajo, y el reporte respectivo, fue describir los resultados de una técnica quirúrgica reconstructiva de los nervios laríngeos recurrentes, con el fin de preservar o recuperar la función de fonación lo más cercana a la fisiología normal laríngea, durante la cirugía de la glándula tiroide.

El objetivo fue describir los resultados funcionales bajo parámetros de fonación y anatómicos de la reconstrucción inmediata de los nervios laríngeos recurrentes con la técnica de Horsley, en una población con sección del nervio laríngeo recurrente durante la tiroidectomía.

Materiales y métodos 

Durante un periodo de seis años, entre enero de 2010 y diciembre de 2015, se llevó a cabo un estudio prospectivo en el que se incluyeron todos los pacientes sometidos a tiroidectomía, a quienes se les causó sección del nervio laríngeo recurrente con reconstrucción operatoria inmediata, con el objetivo de evaluar la función de la fonación de la población en estudio, analizando:

• las mediciones e índices del análisis acústico de voz,
• los hallazgos estroboscópicos y
• los resultados del índice de discapacidad vocal.

Las cirugías fueron practicadas por el mismo cirujano con disección y visualización directa del nervio laríngeo recurrente sin monitorización neural intraoperatoria. La técnica de reconstrucción neural utilizada fue la de Horsley con anastomosis término-terminal directa con microcirugía, utilizando puntos separados con Neuron 7-9 ceros (figuras 1 a 3).

El análisis acústico de la voz fue realizado por una fonoaudióloga, e incluyó el tiempo máximo de fonación (segundos), el índice de jitter (%), el índice de shimmer (dB) y la frecuencia fundamental (Hz) 5,6.

La estroboscopia fue practicada por un laringólogo, e incluyó el cierre glótico (completo o incompleto), la posición de los cartílagos aritenoides y la anatomía de las cuerdas vocales.

El índice de discapacidad vocal se calificó como: normal (0), leve (1 a 30), moderado (31 a 60), grave (61 a 90) o muy grave (91 a 120).

El análisis estadístico se hizo con prueba exacta de Fisher y el programa SPSS™.

Fecha de recibido: 23/08/2017 Fecha de aceptado: 18/09/2017
Correspondencia: William Sánchez, MD, Tv. 3 No. 49-02, Bogotá, C.D., Colombia. Teléfono: (57)(1)3486868 / Correo electrónico: sanchez.william@cable.net.co
Citar como: Fuentes C, Morales LJ, Mojica A, Beltrán O, Sánchez W. Técnica de Horsley para la reconstrucción del nervio laríngeo. Rev Colomb Cir. 2018;33:27-36.