En el periodo de estudio, se practicaron 1.547 tiroidectomías, todas por el mismo cirujano. Se presentaron 10 secciones del nervio laríngeo recurrente (0,65 %), dos (0,13 %) de manera inadvertida (p=0,0001) y ocho (0,52 %) de manera advertida por infiltración tumoral (tabla 1).
En el análisis acústico de la calidad de voz, se encontraron frecuencias fundamentales bajas con medias de 104,79 ± 0,29 Hz en hombres (valor de referencia, VR=141,74) y de 208,12 ± 22,72 Hz en mujeres (VR=241,08), que se correlacionaron con un discreto aumento de la perturbación involuntaria de la frecuencia (jitter) en 1,39 ± 0,99 % (VR=1,04). Hubo disminución del tiempo máximo de fonación, con una media de 10,9 ± 3,07 s. No se presentó ninguna alteración significativa en la perturbación de la amplitud de la señal vocal (shimmer). El índice de discapacidad vocal fue leve, con un valor promedio de 22,7 ± 11,8 (tabla 2).
En la estroboscopia se observó cierre completo de la glotis en nueve pacientes (90 %) (p=0,005), con una posición adecuada de los cartílagos aritenoides, en siete. Los otros dos pacientes presentaron cierre incompleto en toda la longitud de la cuerda vocal ipsilateral al nervio seccionado, en relación con la parálisis.
Los resultados del análisis acústico de la voz evidenciaron discretas alteraciones en la frecuencia fundamental de la voz y un tiempo máximo de fonación medio de más de 10 s, que, en la literatura científica, se considera resultado de la función de fonación con tendencia a la normalidad.
Asimismo, el análisis de autopercepción de la calidad de la voz, demostró que los pacientes experimentaron una voz normal o con poca discapacidad, resultados que coinciden con los hallazgos video-estroboscópicos: cierre glótico completo y adecuada posición de los cartílagos aritenoides en la mayoría de los casos, evidenciando una recuperación funcional aceptable de la fonación, cercana a la normalidad, lo que justifica y fundamenta la técnica reparativa neural laríngea utilizada.
Revisión del tema y discusión
Es indispensable un conocimiento adecuado de la anatomía de los nervios laríngeos recurrentes con su identificación y preservación intraoperatoria, para obtener un mejor resultado funcional posoperatorio. Es importante recordar que el nervio laríngeo recurrente es predominantemente motor somático, se origina en la porción inferior del núcleo ambiguo del nervio espinal, alcanza el vago y se une a él en su porción intracraneal antes de su salida por el agujero yugular; en su porción terminal inerva los músculos intrínsecos de la laringe junto con la rama interna del nervio laríngeo superior, constituyendo el asa laríngea de Galeno que permite la fonación; además, mantiene la vía aérea permeable durante la deglución y la respiración, e inerva la mucosa laríngea por debajo de los pliegues vocales 7-9.
En su trayecto hacía la laringe, el nervio laríngeo recurrente tiene múltiples variaciones anatómicas. En los trabajos de Makay, Shao y Yalexin se han descrito hasta 20 variantes 10-12, lo que explica por qué de 20 a 30 % de las lesiones quirúrgicas de una ramificación terminal no producen secuelas funcionales en la cuerda vocal ipsilateral y, asimismo, el peligro de las lesiones quirúrgicas desapercibidas con técnicas operatorias sin visualización directa del nervio laríngeo recurrente.
Específicamente en Colombia, Rojas, et al., en un estudio de disección anatómica de 58 cadáveres, encontraron los nervios laríngeos recurrentes en posición posterior a la arteria tiroidea inferior en el 75 y 86 % de los casos del lado derecho e izquierdo, respectivamente, con variantes anatómicas en 15 a 25 % 13.
También, hay que tener en cuenta la importancia de la rama externa del nervio laríngeo superior, que está íntimamente relacionada con el pedículo vascular del lóbulo superior y que da inervación motora al músculo constrictor inferior de la faringe y al músculo cricotiroideo responsable del tono de la voz y de la afinación. Su lesión está ampliamente descrita y clasificada en los trabajos de Cernea 14,15.
La historia nos recuerda la pérdida de la voz por una lesión quirúrgica inadvertida de este nervio de una de las divas de la ópera de todos los tiempos, Amelita Galli-Curci. El 11 de agosto de 1935, Arnold Kegel le practicó una hemitiroidectomía derecha por bocio, bajo anestesia local, en el Chicago Polyclinic/Henrotin Hospital, lo que originó desde esa época el epónimo con el que se conoce la rama externa del nervio laríngeo superior: nervio de Galli-Curci 16.
El método estándar para evitar la lesión del nervio laríngeo recurrente es su disección intraoperatoria con la identificación visual de su trayecto; también, se ha descrito la técnica de monitorización neural intraoperatoria para optimizar los resultados de la disección anatómica. Sin embargo, la literatura científica es contradictoria en sus reportes, sin que exista en la actualidad un consenso en relación con el beneficio profiláctico de la ayuda tecnológica17-19.
