Técnicas de reconstrucción del nervio laríngeo Recurrente 

La primera descripción de una reconstrucción directa del nervio laríngeo recurrente fue hecha por Horsley en 1910 27. Crumley describió en 1986 la técnica de reparación utilizando el asa cervical, que posteriormente fue divulgada por Miyauchi 28,29. Otras técnicas incluyen reparaciones con el tronco principal del nervio vago o injertos libres de segmentos neurales utilizando el asa cervical, el nervio supraclavicular o el nervio auricular mayor 29.

No hay muchos reportes en la literatura científica de resultados exitosos con la reparación del nervio laríngeo recurrente. Sin embargo, todos concuerdan en la necesidad de una reconstrucción inmediata en el momento de la lesión operatoria o lo más temprano posible, para obtener los mejores resultados funcionales evitando la disfonía, aunque no se restaure la motilidad de la cuerda vocal, pero sí mejorando su tono 29.

En una serie de casos, Dzodic, et al., reportaron un caso exitoso de recuperación funcional completa de la disfonía mediante la anastomosis directa del nervio laríngeo recurrente, 23 años después de la lesión, lo cual evidencia que es posible la restitución funcional tardía. Los resultados de la reconstrucción tardía no son tan satisfactorios en pacientes con cáncer o que han recibido radioterapia en el cuello, por lo cual algunos autores no recomiendan la cirugía en estos casos 17. Además, no se debe intentar la exploración quirúrgica con reparación anatómica antes de 12 meses, porque en ese tiempo es posible la recuperación espontánea, sobre todo en los casos de neuropraxia 17,29.

En la presente serie, a todos los pacientes se les practicó la reconstrucción intraoperatoria inmediata, pues en el 80 % de los casos la sección se produjo de manera advertida por infiltración tumoral del nervio y, de rutina, el nervio se identifica bajo visión directa.

Yoshiaka, et al., reportaron 449 pacientes tratados con diferentes técnicas de reconstrucción del nervio laríngeo recurrente. En el 94 % de los casos se hizo reconstrucción primaria en el momento de la primera cirugía y, en 345 (76,9 %), se utilizó la técnica de Crumley con el asa cervical. Al evaluar los resultados funcionales a un año, el tiempo máximo de fonación fue satisfactorio, y no varió según la técnica quirúrgica de reconstrucción ni el sitio de la anastomosis (tiroidea intracartilaginosa o extracartilaginosa). Dichos autores concluyeron que, si se restaura la conducción neural, la mayoría de los pacientes recuperan una fonación aceptable 30.

La selección de la técnica de reconstrucción neural depende de muchos factores, entre los que se incluyen la longitud residual de los extremos neurales que se van a anastomosar y la preferencia de cada grupo quirúrgico. Por lo general, con defectos residuales neurales menores de 2 cm, se puede hacer una reparación directa término-terminal; los defectos de mayor longitud exigen otras técnicas reparativas.

En el presente reporte, la técnica de reconstrucción seleccionada fue la reparación directa término-terminal de Horsley, y se demostró que lo importante es garantizar la conducción neural sin tensión, con buena perfusión y posición adecuada de los ejes neurales, independientemente de la técnica empleada, con lo cual se obtienen buenos resultados funcionales en la mayoría de los casos.

Conclusiones 

En la cirugía de la tiroides, además de la resección tumoral primaria y ganglionar, es esencial la preservación de los nervios laríngeos y de las glándulas paratiroideas. La lesión inadvertida del nervio laríngeo recurrente tiene múltiples factores asociados, y está directamente relacionada con el nivel de competencias y habilidades específicas del cirujano tratante.

La técnica quirúrgica estándar para prevenir la lesión del nervio laríngeo recurrente, es la cirugía con visión directa de los nervios; la monitorización neural intraoperatoria no previene las lesiones inadvertidas, pero puede ser útil en condiciones clínicas especiales.

Las lesiones inadvertidas más frecuentes del nervio laríngeo recurrente son causadas por tracción y compresión, y su tasa de recuperación espontánea es cercana al 100 %. Por el contrario, las lesiones por sección inadvertida no se recuperan en todos los casos y siempre se asocian con algún grado de disfunción laríngea.

Preferentemente, la reconstrucción del nervio laríngeo recurrente se debe hacer de manera inmediata; sin embargo, la cirugía tardía está justificada en pacientes seleccionados, con reportes de buenos resultados en la literatura científica.

Las técnicas de reconstrucción del nervio laríngeo recurrente más utilizadas son las de Horsley y la de Crumley, por lo general, con anastomosis extracartilaginosa. Es necesario el entrenamiento en microcirugía y la selección de la técnica quirúrgica depende de cada paciente.

La tasa de lesión inadvertida del nervio laríngeo recurrente en el Hospital Militar Central es de 0,12 %. En este estudio, la técnica de reparación utilizada fue la Horsley y se obtuvieron resultados funcionales satisfactorios en 90 % de los casos.

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