Manejo del trauma penetrante de cuello en dos hospitales de Bogotá, Colombia

Management of penetrating neck trauma at two hospitals in Bogotá, Colombia

ARTÍCULO ORIGINAL

Maikel Adolfo Pacheco1, Guillermo Eduardo Aldana1, Álvaro Eduardo Granados1,
Luis Eduardo Martínez2, Jimena Santacoloma3, Rogers Leonardo Baquero3,
Margarita María Ramírez3
1 Médico, cirujano de Cabeza y Cuello; profesor asociado, Fundación Universitaria Ciencias de la Salud, Cirujano adscrito del Hospital Infantil Universitario San José, Bogotá, D.C., Colombia.
2 Médico, cirujano general adscrito, Hospital de San José, Bogotá, D.C., Colombia
3 Médico, residente de Cirugía General, Fundación Universitaria Ciencias de la Salud, Hospital de San José, Bogotá, D.C., Colombia

Resumen

Introducción. El manejo del trauma penetrante de cuello en pacientes estables, según la zona de Monson lesionada, orienta la solicitud de pruebas diagnósticas para identificar lesiones vasculares, de las vías aéreas y del tubo digestivo.

Materiales y métodos. Se trata de un estudio observacional, descriptivo y retrospectivo. Se incluyeron pacientes de 15 años o más con trauma penetrante de cuello, que consultaron a los dos hospitales de la Sociedad de Cirugía de Bogotá en un periodo de cinco a seis años.

Se recolectó la información demográfica, clínica y de las pruebas diagnósticas practicadas, para determinar su utilidad. Las variables cualitativas se describieron con frecuencias relativas y absolutas, y las cuantitativas, con medias y desviaciones estándar.

Resultados. Inicialmente, se incluyeron 148 pacientes, de los cuales 133 fueron catalogados como estables durante la valoración primaria, con un promedio de edad de 33,04 años (desviación estándar, DE=12,9); la mayoría (88,7 %) eran hombres. La mediana de la estancia hospitalaria fue de dos días (rango intercuartílico, RIQ=1-4 días). En la mayoría (117; 87,9 %) de los casos, la herida fue causada con arma cortopunzante.

En casi todas las pruebas diagnósticas, se reportaron pocos hallazgos anormales, a excepción de la angiotomografía (angio-TC) que se practicó en 59 pacientes y demostró 43 resultados anormales. Se decidió tratamiento  quirúrgico en siete pacientes catalogados como estables al ingreso y, en 14, por resultados anormales de las pruebas diagnósticas. Se presentaron cinco fallecimientos.

Conclusión. El examen físico, la observación clínica y la angio-TC son suficientes para identificar lesiones vasculares, de la vía aérea o del tubo digestivo en los pacientes con trauma penetrante de cuello, en hospitales que no son considerados como especializados en trauma.

Palabras clave: traumatismos del cuello; traumatismos penetrantes; examen físico; signos y síntomas; angiografía por tomografía computarizada; protocolos clínicos.

Abstract 

Introduction: Management of penetrating neck trauma in stable patients according to the affected Monson zone directs the diagnostic tests to identify vascular, airway and digestive tract lesions.

Materials and methods: A retrospective descriptive observational study was conducted. We included 15 year-old or older patients with penetrating neck trauma that consulted at the two hospitals of the Sociedad de Cirugía in Bogotá, Colombia, during a 5 to 6 year period. Demographic and clinical information was collected, as well as the results of the diagnostic tests applied in order to determine their utility. Qualitative variables were described with relative and absolute frequencies and quantitative variables with median and standard deviations.

Results: 148 patients were enrolled initially, of which 133 were classified as stable during the primary assessment, with an average age of 33.04 years (SD: 12.9), the majority being men (88.7%). The median hospital stay was 2 days (IQR=1-4 days). The most frequent wound mechanism was a sharp bladed weapon in 117 cases (87.9%). A low proportion of abnormal findings were reported in the diagnostic tests, except for angiography CT which was performed in 59 patients with 43 with abnormal findings. Surgical management was defined for 7 patients classified as stable at admission and for 14 patients after abnormal findings found in the diagnostic tests. Five deaths were registered.

Conclusion: Physical examination, clinical observation and angiography CT are sufficient to identify vascular, airway and digestive lesions in patients with penetrating neck trauma at hospitals that are not considered specialized in trauma.

Keywords: Neck injuries; injuries, penetrating; physical examination ; signs and symptoms; computed tomography angiography ; clinical protocols.

Introducción

El trauma penetrante de cuello representó el 8 % de 2.011 casos de trauma reportados en el Hospital Occidente de Kennedy, que es centro de referencia de trauma de Bogotá 1. En otro estudio realizado entre agosto de 2009 y junio de 2010, se atendieron 207 pacientes en el mismo hospital 2. No se encontraron otros trabajos que traten sobre la incidencia de este diagnóstico en la ciudad de Bogotá.

En Estados Unidos, según el reporte del 2014 del National Trauma Data Bank del American College of Surgeons, el de cuello representa solamente el 2,03 % de todos los traumas reportados por año 3, incidencia que es mayor en nuestro país por su contexto social. No se reporta su incidencia en la población de hospitales civiles generales, que no son expertos en trauma, donde existe una importante discusión en relación con la orientación del manejo del trauma penetrante de cuello y la necesidad de la cervicotomía diagnóstica 4.

En cuanto a datos estadísticos de nuestro país en relación con el trauma penetrante de cuello, cabe resaltar que solo ha sido publicado un estudio proveniente del Hospital San Vicente de Paúl de la Universidad de Antioquia (Medellín), en el que no se reportó su incidencia 5.

En 1956, Fogelman y Stewart reportaron una tasa de mortalidad de 6 % de pacientes cuyo tratamiento inicial fue quirúrgico, en comparación con una de 35 % en aquellos que recibieron tratamiento conservador 6. Posteriormente, fueron disminuyendo las tasas de mortalidad por heridas penetrantes en dicha zona y en los estudios en la población civil se reportaron altas tasas de morbilidad, hasta de 26 %, en los pacientes operados 4; además, hubo un número muy alto, hasta de 51 %, de exploraciones quirúrgicas negativas 7, 8.

Los protocolos de estudio de heridas penetrantes incluyen la diferenciación según las zonas de Monson, descritas por Monson, Saletta y Freeark del Cook County Hospital en 1969 9, con base en la accesibilidad de las estructuras vasculares, aéreas y digestivas. Se consideran tres zonas: la zona I, desde el manubrio esternal y las clavículas hasta el borde inferior del cartílago cricoides, la zona II, desde el borde inferior del cartílago cricoides hasta el ángulo de la mandíbula, y la zona III, desde el ángulo de la mandíbula hasta la base del cráneo 9. En 1973, Saletta, et al., propusieron la práctica de angiotomografía (angio-TC) y un examen físico detallado, con miras a disminuir el número de exploraciones quirúrgicas negativas 4,6,10,11.

En 1979, Roon y Christensen describieron el manejo de las heridas penetrantes de cuello según las zonas anatómicas delimitadas anteriormente. Si la herida se localiza en la zona I, se estudia la lesión con radiografías de cuello y tórax, angio-TC, fibrolaringoscopia y esofagograma; este último se hace inicialmente con medio de contraste hidrosoluble y, si resulta negativo, el resultado se confirma con bario, y se complementa con endoscopia de vías digestivas altas. Si se trata de una lesión en la zona II, se usan las mismas pruebas, excepto la angio-TC, la cual se reemplaza por una ultrasonografía Doppler pues la ausencia de estructuras óseas en esta zona facilita una adecuada valoración de posibles lesiones vasculares con este método. Cuando la herida está en la zona III, se hace inicialmente la angio-TC, para continuar con el resto de exámenes de la zonas I y II en caso de reportarse alguna lesión 12.

En investigaciones recientes, se ha comprobado que el examen físico dirigido, la observación clínica en pacientes estables asintomáticos y la angio-TC como única prueba de evaluación inicial en pacientes estables con signos ‘blandos’ de lesión vascular, de la vía aérea o de las vías digestivas, son suficientes para hacer un diagnóstico certero 13-15.

Es importante establecer si es necesario continuar con los estudios según las zonas establecidas por Monson o si, al hacer el examen físico en pacientes asintomáticos o practicar angio- TC, resulta innecesario especificar la zona afectada por la lesión o el compromiso bilateral 16.

En los hospitales de la Sociedad de Cirugía de Bogotá, el enfoque diagnóstico y el manejo definitivo del paciente estable con trauma penetrante de cuello dependen del criterio del cirujano tratante, quien determina si se practican o no estudios complementarios según las zonas de Monson.

Hasta el momento, se desconoce la frecuencia de resultados normales de las pruebas diagnósticas que se solicitan en casos de trauma penetrante de cuello en los hospitales de la Sociedad de Cirugía de Bogotá, por lo que se llevó a cabo este estudio con el objetivo de determinar la utilidad clínica de dichas pruebas diagnósticas.

Materiales y métodos

Se trata de un estudio observacional, descriptivo y retrospectivo, en el cual se incluyeron pacientes de 15 años o mayores con trauma penetrante de cuello, catalogados como estables o inestables a su ingreso, que consultaron al Hospital de San José, entre el 1° de enero de 2010 y el 30 de septiembre de 2016, o al Hospital Infantil Universitario de San José, entre el 1° de enero de 2010 y el 31 de diciembre de 2015.

Para la recolección de datos en el Hospital de San José, se revisaron las listas de los pacientes hospitalizados por el Servicio de Cirugía General y se identificaron los pacientes con trauma penetrante de cuello. Se revisaron todas las historias clínicas, en físico y mediante el sistema digital eSalud (eHealth).

En el Hospital Infantil Universitario de San José, se solicitó el listado de pacientes con diagnósticos CIE-10 que incluyeran cualquier lesión traumática de cuello, con los siguientes códigos: I98, I99, K22, K23, K92, K93, R04, R06, R09, R57, R58, S10, S11, S12, S13, S14, S15, S16, S17, S18, S19, X93, X94, X95, X99, Y00, Y08, Y09, Y22, Y23, Y24, Y28 o Y29. Se buscaron las historias clínicas correspondientes mediante el sistema digital Servinte®.

Se recolectaron los datos demográficos, la información que describía el estado general del paciente al ingreso, las características de las heridas, los resultados de las pruebas diagnósticas usadas, los hallazgos quirúrgicos de los pacientes sometidos a cirugía, el tiempo total de hospitalización y la mortalidad.

Las variables cualitativas se describieron con frecuencias relativas y absolutas, y las cuantitativas, con medias y desviaciones estándar. Se utilizó Acces como mecanismo de recolección, y el análisis se hizo con Excel y Stata.

Fecha de recibido: 01/12/2016 Fecha de aceptado: 12/09/2017
Correspondencia: Luis Eduardo Martínez, Calle 10 N° 18-75, Hospital de San José, segundo piso, oficina de Cirugía General, Bogotá, D.C., Colombia / Teléfono: (310) 323-6962 / Correo electrónico: lemartinez@fucsalud.edu.co
Citar como: Pacheco MA, Aldana GE, Granados AE, Martínez LE, Santacoloma J, Baquero RL, et al. Manejo del trauma penetrante de cuello en dos hospitales de Bogotá, Colombia. Rev Colomb Cir. 2018;33:37-46.