Población de estudio
Se analizó la información obtenida de la base de datos de los pacientes que habían sido hospitalizados entre el 1° de enero de 2011 y el 31 diciembre de 2015 en el Hospital San Vicente Fundación, centro hospitalario de cuarto nivel de Medellín (Colombia).
Se incluyeron todas las personas mayores de 15 años que acudieron al Servicio de Urgencias por herida penetrante abdominal por arma cortopunzante. Se diagnosticó una herida penetrante abdominal cuando se demostraba, con la exploración digital, que esta sobrepasaba el peritoneo. Se excluyeron los menores de 15 años, las personas con heridas causadas por proyectil de arma de fuego y los individuos intervenidos en otras instituciones. El Comité de Ética Médica de la institución aprobó la realización de este estudio.
Si durante la evaluación inicial, los pacientes presentaban signos de irritación peritoneal, salida de material intestinal por la herida traumática o evisceración, la conducta era la laparotomía exploratoria. Lo mismo ocurría si el paciente permanecía con inestabilidad hemodinámica, a pesar de la reanimación según el Advanced Trauma Life Support (ATLS). Al resto de los pacientes se les ofreció un tratamiento no operatorio.
Exploración digital
Se utilizó en los pacientes con heridas anteriores y toraco-abdominales, sin indicación de cirugía urgente. No se hizo la exploración digital en las heridas posteriores o en las anteriores menores de 1 cm, estas se consideraron penetrantes, para su manejo.
Inestabilidad hemodinámica
Se refería al estado hemodinámico de los pacientes en quienes, a pesar de una reanimación adecuada según el ATLS, permanecían con cifras de presión arterial sistólica inferior a 90 mm Hg, o se encontraban con signos clínicos de hipoperfusión, como taquicardia, diaforesis, deshidratación y frialdad.
Irritación peritoneal
Se refería a la presencia de defensa involuntaria de la pared abdominal, rigidez a la palpación abdominal o signo positivo de rebote.
Manejo no operatorio
A aquellos pacientes que no necesitaron una laparotomía exploratoria urgente, se les trató en forma conservadora. Se les practicó el examen físico según la necesidad de cada uno, por un periodo no inferior a 24 horas. El examen físico estuvo a cargo del grupo de cirujanos, en busca de signos de irritación peritoneal, sangrado por orificios naturales, salida de contenido intestinal por la herida traumática o inestabilidad hemodinámica. Si durante las primeras 12 horas no se observaban estos signos, se iniciaba la vía oral y se evaluaba su tolerancia.
Además del examen físico, se practicó TC en pacientes seleccionados, principalmente, por la localización de las heridas (posteriores y toraco-abdominales) y los hallazgos inespecíficos en el examen físico. La TC se realizó en un tomógrafo helicoidal (General Electric Light Speed™ de 64 canales) con cortes de 5 mm, reconstrucción de 1,25 mm, pitch de 1:375 y rotación del caballete (gantry) a 0,5 segundos. Se administraron 1.000 cm3 de medio de contraste hidrosoluble por vía oral y 1.000 cm3 por vía rectal por medio de una sonda de Foley, una hora antes del estudio; y 100 cm3 de medio de contraste yodado, a los 60 segundos de iniciado el estudio, por vía venosa y a una velocidad de 4 cm3 por segundo.
Aquellos pacientes con heridas en la región toraco-abdominal izquierda, en quienes no se demostró lesión diafragmática a la exploración digital, recibieron manejo no operatorio; cuando la exploración fue positiva, se sometieron a intervención quirúrgica: laparotomía, toracoscopia o laparoscopia, según la presencia de otras lesiones, los hallazgos del examen físico y el criterio del cirujano 8. Si la exploración no era concluyente, se practicaba endoscopia cavitaria (toracoscopia o laparoscopia) según los hallazgos del examen físico.
El objetivo principal del estudio fue evaluar la utilidad del examen físico en el diagnóstico de la lesión intraabdominal, en casos de herida abdominal por arma cortopunzante. Se describen las características demográficas de los pacientes, la presencia de signos de irritación peritoneal, evisceración, epiplocele, sangrado por orificio natural e hipotensión; además, complicaciones presentadas, lesiones olvidadas, infección del sitio operatorio, evisceración, fístulas, peritonitis residual y muerte.
El verdadero positivo era el paciente con hallazgos anormales al examen físico o con una imagen positiva para lesión intraabdominal cuando, al ser sometido a laparotomía exploratoria, se evidenciaba lesión intraabdominal.
El verdadero negativo era del paciente sin hallazgos anormales en el examen físico y con un examen de imagenología negativo para lesión intraabdominal, que no se sometió a laparotomía exploratoria y no tuvo lesión intraabdominal.
El falso positivo era el paciente con hallazgos anormales en el examen físico o con imagenologíapositiva para lesión intraabdominal, cuya laparotomía exploratoria no evidenció lesión intraabdominal que requiriera corrección.
El falso negativo era el paciente sin hallazgos anormales en el examen físico y con imagenología negativa para lesión intraabdominal, cuya laparotomía exploratoria evidenció lesión intraabdominal que requería reparación.
La laparotomía se consideró no terapéutica cuando no demostró lesión visceral.
Análisis estadístico
Se utilizó el programa estadístico SPSS 22.0™. Las variables se expresaron como medias y frecuencias, y para las variables categóricas se midieron las proporciones. Para explorar las asociaciones, se utilizó la prueba de ji al cuadrado y el test de Fisher. La significación estadística se consideró con un valor p menor de 0,05. Las características operativas se examinaron con el programa EpiData™, versión 3.1.
