Fisiopatología neural

Las lesiones nerviosas fueron categorizadas en tres grupos por Sir Herbert Seddon en 1943, como resultado de las observaciones clínicas de pacientes militares con trauma de las extremidades durante la segunda guerra mundial (tabla 3) 20,21.

La neuropraxia se caracteriza por la conservación anatómica de la continuidad de los principales componentes de la unidad neural: el perineuro y el axón. Aunque macroscópicamente las fibras se ven intactas, hay un trastorno funcional de la conducción, con bloqueo temporal de la transmisión nerviosa, y se produce una recuperación espontánea a corto plazo, en días o semanas. Este tipo de lesión está íntimamente relacionada con la compresión y la isquemia, y puede ser la explicación de los reportes de disfunción idiopática.

La axonotmesis se caracteriza porque el perineuro está intacto, pero hay disrupción del axón. Por lo general, se produce por tracción y la integridad macroscópica del nervio puede estar conservada. Sin embargo, puede presentarse una alteración funcional por bloqueo temporal o permanente de la transmisión nerviosa. Si se presenta recuperación, esta puede tardar meses o, incluso, años.

La neurotmesis es el grado más grave de lesión nerviosa. Se caracteriza por un daño completo del perineuro y del axón, con el bloqueo definitivo de la transmisión neural, sin posibilidad de recuperación espontánea de la función. Se relaciona con lesiones por diatermia y con secciones completas.

Para que se tenga una buena probabilidad de éxito en la reconstrucción quirúrgica neural, es indispensable lograr una buena posición de las fibras axonales de los dos extremos que se van a anastomosar. Por lo general, el nervio se regenera desde su extremo proximal hacia el distal, con una tasa de crecimiento de 0,5 a 1 mm por día, si hay una irrigación sanguínea neural mínima y si no hay bloqueos en la conducción secundarios, por ejemplo, a neuromas por suturas, cicatrización isquémica o interrupción neural por tracción posoperatoria.

Si bien es cierto que la monitorización neural intraoperatoria en cualquier área anatómica no previene la lesión neural, sí puede optimizar los resultados operatorios y, además, puede brindar información intraoperatoria sobre la integridad funcional. Específicamente en relación con la monitorización neural intraoperatoria del nervio laríngeo recurrente, en las guías de manejo del International Intraoperative Monitoring Study Group (NMSG), la pérdida de la señal neural se define como la ausencia de una onda primaria neural normal bifásica ante un estímulo supramáximo con una amplitud menor de 100 mV, la cual se manifiesta a la inspección visual por parálisis de la cuerda vocal ipsilateral 18,22,23.

La monitorización neural intraoperatoria no es una técnica operatoria estándar, entre otras cosas, por su poca eficiencia de costo-beneficio, especialmente en grupos de excelencia en los cuales la tasa de lesión inadvertida del nervio laríngeo recurrente está por debajo del 1 %. No obstante, puede ser útil en algunos grupos selectos de pacientes, como los cantantes o comunicadores sociales, en quienes, a pesar de una técnica quirúrgica depurada sin lesión aparente de la anatomía neural, se puede presentar disfonía idiopática, entre otras causas, por isquemia o como consecuencia de una intubación orotraqueal traumática.

Etiología y clasificación de las lesiones del nervio laríngeo recurrente 

Los principales factores asociados con la lesión del nervio laríngeo recurrente, son: los tumores malignos infiltrantes con intensa reacción desmoplásica, los tumores benignos de gran tamaño, el aumento exagerado de la irrigación sanguínea tumoral que predispone al sangrado intraoperatorio y dificulta la identificación del nervio, la actividad ganglionar perineural, las disecciones quirúrgicas amplias, las reintervenciones quirúrgicas, la fibrosis secundaria a la radioterapia o yodoterapia y los defectos técnicos por falta de competencias y habilidades quirúrgicas específicas en el área anatómica intervenida 1-4,17,22.

En relación con el momento operatorio, las lesiones inadvertidas del nervio laríngeo recurrente se asocian con compresión, tracción, ligadura, lesión por diatermia o sección del nervio, que producen alteraciones que van desde la neuropraxia hasta la neurotmesis 22,24,25.

Dionigi, et al. y posteriormente Chiang et al, después de una fase experimental con modelos porcinos sobre la fisiopatología de los diferentes mecanismos de lesión, y de un estudio clínico prospectivo de 3.143 pacientes con monitorización neural intraoperatoria y caracterización de 281 lesiones intraoperatorias del nervio laríngeo recurrente y sus secuelas funcionales, propusieron una clasificación para unificar de manera universal dichas lesiones intraoperatorias (tabla 4) 26.

La propuesta es útil, especialmente, porque se basa en una evaluación objetiva de la integridad neural mediante la monitorización neural intraoperatoria y la posibilidad de la recuperación funcional. En el estudio se reportó que la causa más común de lesión del nervio laríngeo recurrente era la tracción (71 %), seguida de la lesión térmica (17 %), el trauma mecánico por compresión, succión o pinzamiento (9 %), la ligadura (1,6 %) y la sección nerviosa (1,4 %). Sumando la tracción y el trauma mecánico, cerca del 80 % de las lesiones del nervio laríngeo recurrente, en su mayoría reversibles, pueden prevenirse con un manejo delicado de las estructuras anatómicas 23.

Los cambios morfológicos están directamente relacionados con la lesión neural. La alteración del epineuro y del perineuro con conservación del endoneuro, es mayor en las lesiones mecánicas comparadas con la tracción. Experimentalmente, la lesión térmica se presenta con la interrupción de la onda de transmisión neural, aun con el uso de un electrocauterio bipolar a 60 W y a una distancia de 1 mm del nervio, con mayor lesión del endoneuro y menor lesión de las estructuras externas.

En modelos experimentales animales, las lesiones por diatermia producen alteraciones histopatológicas evidentes del nervio; sin embargo, la tasa de recuperación funcional es alta (72 %), a diferencia de las lesiones por sección completa, en las cuales en el 100 % de los casos no hay recuperación funcional. En el modelo experimental, la parálisis de la cuerda vocal fue permanente en 56 % de los casos en los que la lesión del nervio laríngeo recurrente fue clínicamente evidente, en comparación con el 1,2 % de aquellos en los que el nervio se veía normal 22. Por lo anterior, se justifica intentar su reconstrucción anatómica.