¿Es posible la detección temprana por ecografía del hemotórax coagulado postraumático?

Is the early detection of post-traumatic retained clotted hemothorax possible?

ARTÍCULO ORIGINAL

David Alejandro González1, María Isabel Villegas2, Carlos Hernando Morales3,
Lord Larry Posada4, Oscar Sierra5, Karol Guarín 5
1 Residente de Cirugía General, Universidad de Antioquia, Medellín, Colombia
2 Profesor de Cirugía General, Universidad de Antioquia, Medellín, Colombia
3 Profesor de Cirugía General, Universidad de Antioquia; cirujano general, Hospital Universitario San Vicente Fundación, Medellín, Colombia
4 Profesor de Cirugía de Tórax, Universidad de Antioquia; cirujano de tórax, Hospital Universitario San Vicente Fundación, Medellín, Colombia
5 Estudiante de Medicina, Universidad de Antioquia, Medellín, Colombia

Resumen 

El propósito de este estudio fue determinar la presencia de la coagulación del hemotórax como un fenómeno temprano y visible por ecografía, en los pacientes con derrame posterior al trauma de tórax.

Se evaluaron, de manera descriptiva y prospectiva, las características clínicas y ecográficas de los pacientes que presentaron hemotórax o hemoneumotórax traumático, entre enero de 2011 y marzo de 2014.

Se practicó ecografía de tórax a 68 pacientes que presentaron este tipo de lesiones y se encontró la presencia temprana de coágulos en 9 de ellos, de los cuales solo uno presento hemotórax retenido como complicación. El 1/9 de los pacientes con coágulos desarrollan hemotórax coagulado, en tanto que 4/59 de aquellos sin coágulos lo desarrollan (riesgo relativo, RR=1,65; IC95% 0,20-1,31).

Se concluyó que no había relación entre la aparición temprana de coágulos y el desarrollo de hemotórax. Se requieren estudios con un mayor número de pacientes para demostrar esta asociación.

Palabras clave: traumatismos torácicos; hemotórax; diagnóstico; diagnóstico precoz; diagnóstico por imagen; ultrasonografía.

Abstract

The objective of this study was to determine the presence of retained clotted hemothorax as an early phenomenon visible by ultrasound in patients with pleural effusion posterior to thoracic trauma.

We prospectively and descriptively assessed the clinical and ultrasound characteristics of patients who presented traumatic hemothorax or hemopneumothorax in the period January 2011 to March 2014.

Ultrasound was performed on 68 patients with this type of injury, and early clots were found in nine patients, of whom only one developed retained hemothorax.

We conclude that there is no direct relation between the occurrence of blood clots in the early hemothorax and the development of retained clotted hemothorax. Studies with large numbers of patients are required to demonstrate this association.

Key words: Thoracic injuries; hemothorax; diagnosis; early diagnosis; diagnostic imaging; ultrasonography.

Introducción

El trauma es la principal causa de muerte en el mundo en personas menores de 40 años y la tercera causa de muerte en general, después de la enfermedad cardiovascular y el cáncer 1. El trauma de tórax contribuye con el 25 % de las muertes por trauma y, en estos casos, el 40 % de los traumas son penetrantes y el 33 % son traumas cerrados 2.

La gran mayoría de estas lesiones se pueden tratar médicamente o con toracostomía cerrada, un procedimiento simple pero con una tasa de complicaciones que alcanza el 25 %, el cual incluye lesiones viscerales, neumotórax recurrente, hemotórax retenido y empiema 3. Algunas de estas complicaciones se deben a factores que dependen del operador, de la técnica utilizada, del manejo de la toracostomía cerrada o de variables clínicas 4. La incidencia de hemotórax retenido o coagulado en el Hospital San Vicente de Paúl de Medellín es del 16,7 % 5.

El sangrado en el espacio pleural se puede drenar mediante los mecanismos fisiológicos de absorción de la pleura o con toracostomía cerrada. Sin embargo, la lesión contra la pleura activa mecanismos que pueden llevar a la reparación o a la fibrosis y a la formación de cicatrices. Los mecanismos por los cuales suceden estos fenómenos están bien caracterizados, aunque no es claro por qué la reacción puede ser una u otra 6.

El diagnóstico de hemotórax coagulado puede hacerse por varios métodos: estudios radiológicos, tomográficos y de ultrasonido, con desempeño variable y no reportado en la literatura; no obstante, hay estudios que sugieren que la tomografía es superior para hacer el diagnóstico 7. El ultrasonido es de gran utilidad para evaluar la enfermedad pleural y algunos estudios han demostrado su aplicación en el contexto del trauma agudo, y sugieren igual o mejor desempeño que los otros estudios radiológicos, con una sensibilidad y especificidad reportadas que alcanzan el 92 % y el 100 %, respectivamente 8-10. Los hallazgos ecográficos del derrame pleural, incluido el hemotórax y el derrame complicado, están bien determinados y descritos en otros trabajos 11.

El drenaje adecuado de la cavidad pleural mediante toracostomía cerrada es la manera más adecuada de evitar el hemotórax coagulado. Sin embargo, puede no ser posible si existen signos de complicación antes del procedimiento y, en estos casos, los pacientes podrían beneficiarse de otras estrategias terapéuticas diferentes a la toracostomía cerrada. Esto nos motivó para investigar si la coagulación del hemotórax es un fenómeno temprano y visible por ecografía, en casos de derrame postraumático.

Métodos

Con un diseño prospectivo y descriptivo, se incluyeron los pacientes con hemotórax o hemoneumotórax sometidos a toracostomía cerrada que ingresaron al Hospital Universitario San Vicente Fundación, durante el periodo comprendido entre marzo de 2011 y enero de 2014.

Los criterios de inclusión fueron: paciente mayor de 12 años con trauma penetrante de tórax de menos de 12 horas de evolución y con hemotórax o hemoneumotórax, que requirieron manejo con toracostomía cerrada según los protocolos de la institución o el criterio del cirujano, y que aceptaron verbalmente la práctica de la ecografía.

Se excluyeron los pacientes sometidos a cirugía urgente por esta o cualquier otra indicación.

La ecografía se practicó una vez determinada la necesidad de toracostomía cerrada y se evaluaron las siguientes variables, con las cuales el radiólogo hace el diagnóstico de ausencia o presencia de hemotórax coagulado: volumen del hemotórax, aspecto anecoico, y presencia o ausencia de ecos finos o gruesos, o de tabiques móviles o inmóviles. Después de la ecografía y sin conocer el resultado, el grupo quirúrgico de turno practicó la toracostomía y el seguimiento clínico de los pacientes, determinando la presencia o ausencia de complicaciones.

El grupo de investigadores se encargó de recopilar los datos de cada caso, incluyendo las variables de edad, sexo, mecanismo de trauma, puntaje revisado de trauma, tiempo entre el trauma y los estudios diagnósticos y la toracostomía cerrada, el volumen drenado mediante esta, el tipo de sistema de drenaje utilizado, el desarrollo o ausencia de hemotórax coagulado, el estudio utilizado para el diagnóstico de hemotórax coagulado, el tiempo entre el trauma y el diagnóstico de hemotórax coagulado, la estrategia terapéutica y los hallazgos.

A quienes no presentaron hemotórax coagulado durante su estancia hospitalaria, se les hizo seguimiento por consulta externa o de manera telefónica, revisando las nuevas hospitalizaciones para determinar si se habían presentado signos clínicos que sugirieran la presencia de hemotórax coagulado y la necesidad de estudios o reintervenciones.

El tamaño de muestra se calculó con Epi-Info 2000™ (CDC, 2001), con confianza del 95 %, poder del 80 %, relación de 4 no expuestos por 1 expuesto, y asumiendo que, al menos, el 80 % de los pacientes con coágulos en la ecografía inicial desarrollarían hemotórax coagulado y que el 25 % sin coágulos pudieran desarrollarlo, requiriéndose 39 pacientes sin coágulos en la ecografía y 9 con coágulos.

Los datos se consignaron en una base hecha con el programa Access™ y el análisis se hizo con el programa SPSS 16™.

Las variables cualitativas se presentaron mediante frecuencias. En el caso de las variables  cuantitativas, si la distribución era normal, se presentó la media con su desviación estándar, y si no era normal, la mediana con el rango correspondiente.

Para explorar la asociación entre coágulos en el tórax antes de iniciar el tratamiento y el desarrollo de hemotórax coagulado, se calculó una diferencia de proporciones entre los pacientes con coágulos que desarrollaron hemotórax coagulado y aquellos sin coágulos en la ecografía inicial que desarrollaron hemotórax coagulado postraumático. Se consideró que había significación estadística cuando la pera menor de 0,05.

El proyecto y su ejecución fueron aprobados por los Comité de Ética de la Universidad de Antioquia y del Hospital Universitario San Vicente Fundación.

Fecha de recibido: 16/08/2017 Fecha de aceptado: 29/09/2017
Correspondencia: Lord Larry Posada, MD / Calle 87 sur N° 55-552, La Estrella, Colombia / Teléfono: (310) 428-7640 / Correo electrónico: lordlarryposada@gmail.com
Citar como: González DA, Villegas MI, Morales CH, Posada, LL, Sierra O, Guarín K. ¿Es posible la detección temprana por ecografía del hemotórax coagulado postraumático? Rev Colomb Cir. 2017;33:47-51.