“Plan Pantera”, Trauma Militar en Colombia

Julián Camargo1, Luis E. Pérez2, Carlos Franco3, Erwin Rodríguez4, William Sánchez5

Palabras clave: medicina militar; hospitales militares; heridas y traumatismos; traumatismo múltiple.

Resumen

Introducción. El impacto en la atención médica de los heridos en una larga guerra irregular de Colombia con la guerrilla y, más recientemente, con los narcotraficantes y las bandas criminales emergentes, originó el desarrollo de una estrategia de atención médica que garantizara un tratamiento rápido, eficaz y óptimo, con la mayor probabilidad de supervivencia del herido de guerra y una rehabilitación satisfactoria.

Método. El plan estratégico de atención del trauma militar se empezó a desarrollar en el año 2000 y se implementó en el 2004 bajo el nombre de Plan Pantera. Se basó en el modelo de Haddon, conformando siete pasos sucesivos de acción y atención médica militar. Se presentan los resultados del proyecto, desde su inicio hasta el año 2010.

Resultados. En el periodo comprendido entre enero del 2005 y diciembre del 2010, hubo 8.631 heridos en combate de las Fuerzas Militares de Colombia; 2.462 fueron muertos en la escena de las operaciones militares (28,5 %). Las acciones de los equipos EMEREVAC y GATRA permitieron una reducción muy significativa de la mortalidad en el campo de batalla. La mortalidad hospitalaria del último nivel de atención para pacientes con trauma mayor (ISS>15), fue de 2,3 %.

Conclusiones. La estrategia de desarrollo del plan de atención médica en el paciente herido en combate, debe contemplar todas las variables que se pueden incluir dentro de un análisis de la matriz de Haddon. El Plan Pantera, como pilar de atención en las Fuerzas Militares de Colombia, ha sido exitoso y ha permitido una mayor probabilidad de supervivencia del herido en combate.Todo plan de atención médica del paciente traumatizado y críticamente enfermo, en especial en la medicinamilitar, debe estar fundamentado en la fortaleza de la formación continua académica y educativa de cada uno de los integrantes de los equipos de trabajo.

Introducción

A lo largo de la historia las guerras han permitido el desarrollo de técnicas de atención médica que después se han aplicado exitosamente en el trauma civil 1,2. Colombia lleva más de 50 años en un conflicto armado irregular con múltiples experiencias adquiridas, en especial, en la atención del trauma complejo 3-5. Se presenta a continuación el plan de atención en trauma militar y algunosresultados del proyecto.

El impacto en la atención médica de los heridos de una larga guerra irregular de Colombia con la guerrilla, y más recientemente con narcotraficantes y bandas criminales emergentes, originó el desarrollo de una estrategia de atención médica que garantizara un tratamiento rápido, eficaz y óptimo, con la mayor probabilidad de supervivencia del herido y una rehabilitación satisfactoria 6.

El estímulo para el desarrollo del plan estratégico fue el análisis, a principios del año 2000, de una cifra preocupante de mortalidad inmediata de los heridos en el campo de combate del 32 %, así como la ausencia de la atención médica especializada después del evento traumático y el déficit de la logística de transporte médico, con tiempos muy prolongados para la evacuación. Asimismo, se observaba una mayor probabilidad de supervivencia del herido, con una mortalidad del 6 % en el Hospital Militar Central, como consecuencia de la atención medicamente especializada de alto nivel 6.

Materiales y Métodos

El diseño inicial de la estrategia fue desarrollada por el señor Teniente Coronel Médico Erwin Rodríguez García y el señor Mayor Médico David Rojas Tirado, con el apoyo de la oficina del Comando Sur del Ejército de los Estados Unidos. El plan se denominó “Pantera” y se creó tomando como base el modelo de William Haddon, quien en 1970 describió en Nueva York una matriz de análisis para la atención de pacientes de trauma, en la que interrelacionaba los factores promotores de la lesión, humanos, del medio ambiente y técnicos, en cada una de las tres posibles fases del evento: antes, durante y después del trauma 7. Después de un año de planeación estratégica, el proyecto Pantera se implementó en febrero del 2004, con la participación de múltiples funcionarios del área administrativa, militar, educativa y médica, y ocho años después continúa estando activo.

En forma global, en el flujograma de planeación y acción se pueden describir siete pasos sucesivos (figura 1).

1. Conocer al enemigo primario

Quienes constituyen el enemigo primario (guerrilla, narcotraficantes y bandas criminales) se caracterizan por ser grupos criminales que en sus acciones de guerra no respetan los principios del derecho humanitario internacional:

a. Muchos de sus combatientes son niños reclutados a la fuerza, con trastornos psicológicos muy profundos como consecuencia del desarrollo anormal de la niñez y adolescencia, violenta, socialmente no aceptada.
b. También, se caracterizan por utilizar elementos de guerra no convencionales, como minas antipersonales, contaminación biológica de las armas y el uso de explosivos no tradicionales.
c. Practican la extorsión, el secuestro y la tortura, como maniobras de intimidación social.

En consecuencia, las acciones militares del enemigo primario son de carácter demencial y, desde el punto de vista médico, las heridas secundarias a esta guerra irregular, por lo general, se presentan con una alta carga de energía con gran destrucción tisular, con una proporción elevada de amputación de extremidades y gran contaminación de las heridas (figura 2). Por ello, la atención médica debe estar planeada para atender pacientes críticamente lesionados, con índices de trauma muy elevados, y alta probabilidad de morbilidad y mortalidad.

2. Conocer al enemigo secundario

Una vez se ha presentado el ataque, para el herido y el cuerpo médico el enemigo cambia inmediatamente, y los nuevos enemigos por combatir son la hemorragia y la infección. Después del trauma en el campo de batalla o de la acción militar, el control del sangrado agudo es una prioridad en la atención primaria. A este respecto, todas las medidas de atención médica deben estar enfocadas a controlar el sangrado persistente y continuo que puede evolucionar a un estado de choque y desangramiento 3,6,8. La guía de manejo de nuestra institución tiene los siguientes cinco componentes secuenciales:

a) La primera medida inmediata es intentar el control local del sangrado agudo con compresión externa, con un torniquete o ambas cosas, en el caso de lesiones en las extremidades. Todo el personal militar recibe un curso de primeros auxilios y toda operación militar cuenta con la asistencia de un equipo de paramédicos. “En algunas situaciones críticas bajo un buen juicio médico, es preferible considerar poner en riesgo la viabilidad de una extremidad que la supervivencia del paciente”. A este respecto es útil recordar que uno de los grandes avances en la prevención de la muerte en el campo de batalla contemporáneo, es el redescubrimiento del torniquete.
b. La siguiente fase a cargo del equipo de atención primaria, es el uso de elementos hemostáticos locales como matrices o coagulantes térmicos, si fuera necesario. Todas las unidades de rescate cuentan con estos elementos en el equipo de primeros auxilios.
c. La tercera fase a cargo del equipo es garantizar un acceso venoso e iniciar la reanimación hídrica con técnica hipotensiva y, preferiblemente, con soluciones hipertónicas, si están disponibles.
d. Después de la evacuación, el paciente es recibido en el hospital de combate por el Grupo Avanzado de Apoyo en Trauma (GATRA), en donde, si es necesario, se inicia la transfusión de sangre completa, considerando siempre la posibilidad de una autotransfusión si está indicada.
e. En cada unidad militar se desarrolló una base de datos de posibles donantes para el banco de sangre, con disponibilidad inmediata. Cada equipo de apoyo médico debe verificar la disponibilidad de sangre o donantes para los soldados que van a entrar en acción.

* Trabajo ganador del tercer puesto en el Concurso del Residente Quirúrgico durante el 40º Congreso Nacional “Avances en Cirugía”
1 Médico, Teniente de Navío, residente IV de Cirugía General, Universidad Militar Nueva Granada-Hospital Militar Central, Bogotá, D.C., Colombia
2 Mayor General (RA); director general, Hospital Militar Central, Bogotá, D.C. Colombia
3 Brigadier General, médico cirujano vascular, director, Sanidad del Ejército Nacional, Bogotá, D.C. Colombia
4 Coronel médico; profesor de Cirugía, Universidad Militar Nueva Granada-Hospital Militar Central, Bogotá, D.C. Colombia
5 Médico cirujano, FACS; presidente, Asociación Colombiana de Cirugía; Governor, American College of Surgeons, Colombia Chapter; jefe, Departamento de Cirugía General, Universidad Militar Nueva Granada-Hospital Militar Central, Bogotá, D.C. Colombia

El segundo enemigo por atacar es la infección. La guía en el manejo de la infección de la herida de guerra, incluye:

a. Irrigación y limpieza inmediata de la herida con solución salina normal al 0,9 % en el campo de batalla, acción que se hace en conjunto con el control de la hemorragia.
b. Cobertura y aislamiento de la herida con apósitos asépticos. Algunos grupos de rescate y todos los hospitales de combate (GATRA) cuentan con sistemas de presión negativa VAC® que son muy útiles para el manejo de heridas con pérdidas significativas de tejido, teniendo en cuenta que la selección de las espumas y las variables de presión deben ser individualizadas para cada paciente.
c. En el Hospital Militar, una regla de oro es considerar que toda herida de guerra está contaminada o potencialmente infectada 9. Esta consideración se fundamenta en las observaciones de las conductas operativas de los grupos guerrilleros y en un estudio prospectivo realizado en nuestra institución, en el cual se incluyó el análisis de más de 17.000 cultivos para poder determinar el germen más frecuente como causa de infección en nuestros pacientes. Se encontró que la bacteria Escherichia coli ocupó el primer lugar (30 %), seguida de Staphylococcus aureus y Klebsiella pneumoniae; la infección por E. coli correspondió al 50 % de las causadas por Gram negativos (tabla 1). En consecuencia, la antibioticoterapia se hace con carácter terapéutico y está encaminada, fundamentalmente, a tratar infecciones por Gram negativos.

3. Plan estratégico de atención médica

El plan de atención médica se denominó Pantera y se diseñó con la conformación de cuatro niveles y equipos de atención (figura 3).

1. Nivel I. Este primer nivel corresponde al Equipo Médico de Rescate y Evacuación en Combate (EMEREVAC), constituido por un médico, un auxiliar de enfermería y dos soldados expertos en rescate. Sus objetivos fundamentales son garantizar la supervivencia del herido en el campo de batalla, con la asistencia de los primeros auxilios para garantizar el control de la hemorragia aguda, las medidas de profilaxis de la infección y la evacuación inmediata (figura 4).

2. Nivel II. Este nivel corresponde al hospital de combate, conformado por el Grupo Avanzado de Apoyo en Trauma (GATRA), constituido por un cirujano general, un cirujano ortopedista, un anestesiólogo, un médico asistente, una enfermera jefe, un bacteriólogo y cuatro auxiliares de enfermería. Este equipo recibe los heridos del EMEREVAC en un rango de tiempo menor de una hora del sitio de evacuación, y efectúa todos los procedimientos para reanimar y estabilizar los pacientes, incluyendo maniobras de reanimación y cirugía de control de daños. También, en caso de ser necesario, inician los cuidados intensivos básicos y preparan a los pacientes para evacuarlos a un centro de mayor complejidad en condiciones, no solo de sobrevivir grandes distancias de traslado, sino para ser sometidos a cirugía reconstructiva mayor. El paciente no debe permanecer más de seis horas en la unidad GATRA (figura 5). Cada hospital de combate tiene un número de unidades GATRA de acuerdo con las necesidades de cada operación militar.

3. Nivel III. Después de ser tratado en el hospital de combate para el control de daños, el herido se traslada al siguiente nivel, que corresponde al Equipo de Cuidado Crítico Aerotransportable (ECCAT) para su evacuación hacia la retaguardia lejana. La misión de este equipo es transportar los heridos en óptimas condiciones, manteniendo la estabilidad hemodinámica. El equipo básico está conformado por un médico entrenado en cuidado crítico, una enfermera jefe y dos auxiliares de enfermería. Su tamaño puede ser mayor y depende, al igual que el número y tipo de aeronaves utilizadas, del número de heridos que se deben transportar (figura 6).

4. Nivel IV. Este es el nivel de atención superior y corresponde al Hospital Militar Central, institución universitaria con una infraestructura de alta tecnología y con pabellones exclusivamente dedicados a la atención de los heridos en combate.

Todo el personal del hospital, independientemente de su especialidad, tiene entrenamiento y formación en trauma. La atención multidisciplinaria permite un tratamiento integral, desde la cirugía reparativa hasta la rehabilitación completa, incluyendo el componente psicológico. El ser un hospital universitario garantiza la atención del herido en combate en un ambiente de educación médica continua, con grupos y líneas de investigación dedicadas exclusivamente al tema y con todas las ayudas educativas actuales (investigación básica y clínica, simulación, telemedicina, etc.), que permiten una formación de alto nivel en trauma para ponerlo al servicio de los pacientes.