Plan Pantera, Trauma Militar en Colombia: Resultados
La organización de la atención del herido de guerra mediante el Plan Pantera, ha permitido una atención médica altamente especializada desde el mismo momento en que se presenta el evento.
Al analizar la técnica de guerra empleada por los grupos irregulares entre el 2000 y el 2005, se encontró que 80 % de las heridas de miembros de las Fuerzas Militares de Colombia eran causadas por arma de fuego de alto calibre y velocidad. En esa época, la guerra se hacía en confrontación directa y con armamento convencional. No obstante, la técnica de guerra fue cambiando y se evitaba el combate directo y, entre 2009 y 2010, el 75 % de las heridas se debieron a explosivos no convencionales y bombas antipersonales. Es por esto que la epidemiología de las heridas varió y en los últimos años los pacientes sufren lesiones con una gran pérdida de tejido, con gran potencial de infección, y con una alta tasa de amputaciones y desmembramientos 6,11.
Esta variación de la táctica de guerra también la han sufrido las fuerzas armadas de Estados Unidos, principalmente en los conflictos de Afganistán e Irak, en donde también se utilizaron armas no convencionales y hubo guerra de guerrillas. Aunque el número de soldados en combate se disminuyó en 100.000 durante los años 2005 a 2011, se cuadriplicó el número de combatientes amputados 12. En 2010, la Veterans Health Administration (VHA), sistema de salud estadounidense para veteranos, recibió cerca de 5.000 nuevos pacientes amputados, de los cuales el 20 % correspondía a heridos en la guerra 13.
A este respecto es útil recordar que uno de los grandes avances en la prevención de la muerte en el campo de batalla contemporáneo, es el redescubrimiento del torniquete 14. El uso del torniquete se inició alrededor del año 1798. Sin embargo, en los últimos 10 años el uso de estos dispositivos con modificaciones pequeñas en su principio fundamental, ha permitido conservar la vida de heridos en el campo de batalla con lesiones graves de las extremidades. Sus indicaciones son precisas y obedecen principalmente a pérdida importante de tejidos blandos, por lo general causada por minas antipersonales, o situaciones de desangramiento 11,14.
La implementación de los bancos de sangre en el campo de batalla tiene sus orígenes en la segunda guerra mundial. En 1943, el jefe del Servicio de Cirugía General del Massachusetts General Hospital, Edward D. Churchill, se enroló como voluntario en el ejército de Estados Unidos y, en su grado de coronel, fue transferido al teatro de operaciones en el Mediterráneo. Una de sus grandes contribuciones fue la organización e institucionalización del banco de sangre en el campo de batalla y el uso de la transfusión de sangre total en el manejo de la hemorragia masiva, conceptos que aún siguen vigentes en la medicina militar y en el trauma civil 15.
En Colombia, las tres primeras causas de mortalidad inmediata en el campo de batalla, son las heridas de tórax (34 %), el desmembramiento por minas antipersonales (31 %) y las heridas de cráneo (17 %). En la estrategia profiláctica médica militar, se insiste en el uso del chaleco antibalas y el casco, y en la necesidad de contar en las operaciones militares con técnicas para la detección y desactivación de explosivos no convencionales. Sin embargo, estas medidas no son fáciles de ejecutar en la selva tropical, que es donde se desarrolla principalmente el conflicto armado colombiano.
El primer gran resultado favorable de esta estrategia médica, se percibió en la moral y el patriotismo de los soldados que al ir a las operaciones militares, sienten el respaldo de un equipo de rescate y atención médica altamente calificado para garantizar la atención inmediata y la mayor probabilidad de supervivencia.
En el periodo comprendido entre enero de 2005 y diciembre de 2010, se presentaron 8.631 heridos en combate de las Fuerzas Militares de Colombia y hubo 2.462 muertos en la escena de las operaciones militares (28,5 %). Las acciones de los equipos EMEREVAC y GATRA permitieron una reducción muy significativa de la mortalidad en el campo de batalla. En 2005, hubo 531 muertos (35 %) y en 2010 hubo 425 (17 %) (tabla 2). Estos datos son contemporáneos con los reportados por la Fuerza Aérea de los Estados Unidos.
En 1952, la unidad de investigación quirúrgica de la Fuerza Aérea, desarrolló el concepto de pequeños grupos de especialistas de cuidado intensivo (Critical Care Air Transport Team, CCATT) para suministrar tratamiento a pacientes quemados durante largos trayectos de transporte aeromédico. En la década de los 90, esta fuerza implementó estos equipos para atender los heridos en el campo de batalla en Mogadiscio, Somalia 13,16,17. Posteriormente, un estudio prospectivo en la guerra de Irak señaló que los equipos CCATT habían transportado 87 pacientes traumatizados desde la base militar de Balad hasta Alemania, sin que se presentaran decesos durante el transporte; el 80 % de los pacientes recibió asistencia respiratoria mecánica, el 13 % necesitó monitorización de la presión intracraneana y el 15 % recibió vasopresores, lo cual demuestra un gran refinamiento y entrenamiento de los equipos médicos aerotransportados 18.
Los resultados en el rescate y el transporte de los heridos de guerra en Colombia, son similares a los de las grandes potencias mundiales. El entrenamiento del personal militar en los principios básicos de primeros auxilios y reanimación, y la aplicación de las guías de manejo para el control de la hemorragia aguda y la profilaxis de la infección, han sido factores fundamentales en la mejor probabilidad de la supervivencia del herido de combate. Otro factor que también ha contribuido a estos resultados, es el apoyo del equipo EMEREVAC, cuyo profesionalismo ha permitido que la reanimación y la evacuación del herido se hagan en un tiempo promedio no superior a una hora y media, tiempo vital y decisivo en la supervivencia del paciente.
Desde enero de 1999 hasta diciembre de 2010, el Hospital Militar Central atendió más de 15.000 heridos en combate, 4.233 de ellos críticamente lesionados (ISS;15); analizando los datos de este grupo especial de pacientes en tres periodos, la mortalidad hospitalaria disminuyó progresivamente de 5,2 % al 2,3 %. Estos resultados reflejan el alto de grado de conocimientos teóricos y prácticos en la atención del paciente traumatizado, con un enfoque multidisciplinario, sin olvidar el proceso de rehabilitación física y psicosocial como un componente fundamental en la atención integral del paciente (tabla 3).
La principal causa de morbimortalidad hospitalaria no aguda del herido en combate, exceptuando las secuelas inmediatas del desangramiento, es la infección. En nuestra institución, las infecciones asociadas a la guerra son causadas principalmente por bacterias Gram negativas. En general, E. coli es la primera bacteria causante de infección (35 %). Es indispensable conocer la resistencia local de la bacteria a los antibióticos, para determinar la mejor selección terapéutica. En el análisis prospectivo de 2010 a 2012, en el que se incluyeron 5.506 pacientes con cultivos positivos para E. coli, el porcentaje de resistencia a ampicilina-sulbactam, a trimetoprim-sulfametoxazol y a ciprofloxacina, fue cercano a 40 %, por lo que el antibiótico se debe seleccionar excluyendo los anteriores y con base en el resultado del antibiograma.
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