Fragilidad Quirúrgica: Un Factor Predictor de Morbilidad y Mortalidad Posoperatoria en Adultos Mayores

Sometidos a Cirugía Abdominal de Urgencia

Horacio Garzón, Carolina Restrepo, Erik Espitia, Lilian Torregrosa, Luis Carlos Domínguez

Palabras clave: anciano; fragilidad; factores de riesgo; Desnutrición; morbilidad; mortalidad.

Resumen

Introducción y objetivos. El concepto de fragilidad adquiere cada vez mayor relevancia en cirugía. La relación entre fragilidad, muerte y complicaciones en cirugía abdominal de urgencia, no ha sido totalmente estudiada. Tampoco existe información en la población colombiana.

El objetivo de este estudio fue establecer la relación entre la fragilidad quirúrgica en una cohorte de adultos mayores sometidos a cirugía abdominal de urgencia, y la tasa de mortalidad, morbilidad y readmisión en los primeros 30 días del periodo posoperatorio.

Materiales y métodos. Se utilizó la escala de fragilidad clínica del Canadian Study of Health and Aging (CSHA Clinical Frailty Scale) en pacientes mayores de 65 años con enfermedad quirúrgica abdominal de urgencia. Se determinó la tasa de fragilidad quirúrgica al ingreso, y se comparó su asociación independiente con los factores sociodemográficos, clínicos y quirúrgicos, frente a los resultados propuestos. Se hizo un análisis multivariado y un análisis de supervivencia para corroborar la asociación.

Resultados. Se incluyeron 300 pacientes. El 15 % presentó algún grado de fragilidad (CSHA Clinical Frailty Scale mayor de 5). La tasa global de mortalidad fue de 14 % (42 pacientes), la morbilidad fue de 27,6 % (83 pacientes) y la readmisión de 15,67 % (47 pacientes). El principal factor independiente asociado con mortalidad, fue la presencia de fragilidad (CSHA Clinical Frailty Scale mayor de 5) (OR=4,49; p<0,001; IC95% 1,79-11,24). La fragilidad también fue un factor asociado con morbilidad (OR=2,78; p<0,014; IC95% 1,23-6,28), junto con una estancia hospitalaria de más de12 días (OR=6,83; p<0,001; IC95% 3,49-13,36). Los principales factores de readmisión fueron la desnutrición (OR=1,97; p<0,04; IC95% 1-3,86) y el antecedente de cirugía mayor (OR=2,27; p<0,04; IC95% 1-4,99).

Conclusión. La fragilidad quirúrgica es un factor asociado a la morbilidad y mortalidad posoperatorias en cirugía abdominal de urgencia en el adulto mayor. Esta asociación no se demuestra con la tasa de readmisión. Se requieren intervenciones adicionales para controlar este factor en el periodo perioperatorio, las cuales deben ser evaluadas en nuevos estudios.

Introducción

En las últimas dos décadas, el número de adultos mayores que requieren un procedimiento quirúrgico se ha incrementado, en comparación con la población general 1. Este fenómeno se relaciona con el aumento de la expectativa de vida y la transición demográfica a nivel mundial.

En Colombia, según el Departamento Nacional de Estadística (DANE), en el año 2010, 6,72 % de la población total correspondía a adultos mayores de 65 años. Igualmente, la esperanza de vida al nacer en 2000-2005, se situaba en 72,6 años y, para el periodo 2015-2020, se espera que alcance los 76,2 años 2.

En este grupo, las complicaciones asociadas a la cirugía y la mortalidad continúan siendo elevadas. Frente al aumento del número de pacientes que requieren cirugía y la morbimortalidad asociada, la decisión quirúrgica involucra un particular análisis para la predicción del riesgo operatorio. Se han desarrollado varios sistemas para la valoración del riesgo quirúrgico (escalas, puntajes), por ejemplo: los criterios de Lee-Eagle para la cirugía cardiaca; la escala ASA (American Society of Anesthesiologists, que mundialmente es la más aceptada para la predicción del riesgo perioperatorio; diversos sistemas de predicción de morbimortalidad general, como los puntajes APACHE (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation), SOFA (Sequential Organ Failure Assessment) y MODS (Multiple Organ Dysfunction Score), y sistemas de predicción por procedimientos quirúrgicos específicos.

Una desventaja común de la mayoría de las escalas existentes, es que carecen de una estimación objetiva de la reserva fisiológica del adulto mayor de 65 años 2. Por este motivo, la valoración del riesgo quirúrgico en el paciente mayor continúa siendo un problema, pues requiere evaluaciones más complejas de orden social, familiar y cultural, así como de pruebas diagnósticas complementarias y un manejo multidisciplinario durante el periodo perioperatorio 3.

Para los sistemas de salud, la atención cada vez mayor y compleja de esta población tiene, a su vez, importantes repercusiones relacionadas con mayores ingresos y reingresos hospitalarios, estancias hospitalarias más prolongadas y mayores costos directos e indirectos 4,5.

En este contexto, el papel de la fragilidad del adulto mayor como factor independiente de la morbilidad y mortalidad posoperatoria, ha adquirido en los últimos años un papel relevante.

La fragilidad se define como un síndrome clínico multidimensional asociado a un estado de mayor vulnerabilidad frente a situaciones de estrés, como resultado de una disminución de la reserva funcional fisiológica de órganos y sistemas, que ocasiona dificultad para mantener la homeostasis 6. Aunque la fragilidad no es exclusiva de los adultos mayores, alcanza en promedio una incidencia cercana al 7 % en los mayores de 65 años 6.

Una definición operativa es la presencia de tres o más síntomas, como pérdida no intencional de peso, fatiga, debilidad muscular, marcha lenta y baja actividad física 6. Sin embargo, en la literatura científica existen diversas escalas de medición de la fragilidad, lo que demuestra incertidumbre frente al término y sus componentes. Aun así, el aproximarse a determinar la fragilidad es útil, pues proporciona información indispensable para la creación de programas de atención en salud dirigidos al paciente mayor según sus necesidades y porque clínicamente permite estratificar el riesgo que conlleva una determinada intervención o procedimiento, más allá de la influencia directa de las enfermedades concomitantes, la edad o el sexo, analizados de manera aislada 7.

Se han diseñado varias escalas para evaluar la fragilidad del adulto mayor. Las más frecuentemente utilizadas son: la Edmonton Frailty Scale 8, que es una escala diagnóstica para medir diez parámetros asociados a la fragilidad; el fenotipo de fragilidad de Fried 9, utilizado ampliamente por los geriatras y de fácil aplicación en la consulta, que permite evaluar factores como resistencia al esfuerzo, actividad física, lentitud al caminar, debilidad Y pérdida de peso; la escala Groningen Frailty Indicator 10, en la que se miden 15 parámetros para evaluar la dimensión física, cognitiva, social y psicológica del individuo; y, el índice modificado de fragilidad (Modified Frialty Index, MFI) 11, que sirve para evaluar 11 variables según los antecedentes o enfermedades concomitantes del paciente, como diabetes mellitus, estado funcional, enfermedad pulmonar, falla cardiaca, infarto agudo de miocardio, intervenciones coronarias, hipertensión arterial, enfermedad vascular periférica, estado de conciencia, antecedente de enfermedad cerebrovascular o presencia de accidentes isquémicos transitorios.

Finalmente, la escala de fragilidad clínica del Canadian Study of Health and Aging (CSHA Clinical Frailty Scale) 12, de uso corriente y fácil aplicación, se compone de siete puntos para clasificar el estado de fragilidad clínica; se usa fácilmente en los servicios de urgencias, debido a que no se compone de fórmulas o resultados de laboratorios que compliquen su interpretación, sino simplemente, de preguntas o aspectos clínicos que permiten determinar rápidamente en qué grado de fragilidad se encuentra el paciente adulto mayor. Su rápida aplicación en el ambiente hospitalario puede aportar información valiosa para la toma de decisiones clínicas o quirúrgicas en el paciente mayor.

En el Hospital Universitario San Ignacio de Bogotá, se ha presentado un aumento creciente en los últimos cinco años, en el manejo de adultos mayores con situaciones de urgencia quirúrgica que consultan de forma primaria o que son remitidos de otras instituciones. El grupo de mayores de 65 años con enfermedad quirúrgica abdominal de urgencia, representa cerca del 15 % de los ingresos hospitalarios. De acuerdo con el perfil demográfico del país, se espera que exista una tendencia creciente en el número de pacientes mayores de 65 años admitidos en el hospital.

Frente a esta realidad, el análisis del contexto social, la valoración del riesgo quirúrgico, el análisis de factores modificables en el contexto clínico, el riguroso análisis de la indicación y los procedimientos quirúrgicos, el manejo multidisciplinario y la asistencia en el domicilio, se convierten en factores relevantes que deben tenerse encuenta como variables críticas en los adultos mayores. Esta realidad la comparten muchas instituciones de referencia del país. No obstante, los estudios locales son escasos y dan cuenta únicamente de los resultados clínicos en enfermedades específicas de urgencia abdominal, como la colecistitis aguda 13. Sin embargo, estos estudios carecen de información complementaria sobre ciertos factores de orden socioeconómico, el papel de otros factores como la fragilidad y el estado nutricional, como predictores de complicaciones, muerte y readmisión hospitalaria, y el potencial impacto del tipo de procedimiento y la técnica sobre los resultados finales.

Este estudio prospectivo fue diseñado para evaluar los factores relacionados con mortalidad, morbilidad y readmisión durante los primeros 30 días del posoperatorio, en una cohorte de adultos mayores admitidos al Departamento de Cirugía del Hospital Universitario San Ignacio, con enfermedad abdominal con indicación de cirugía de urgencia, con miras a determinar áreas de posible intervención y mejoramiento en la atención de esta población. Dentro de este análisis, se pretende evaluar específicamente el papel que juega la fragilidad (según la CSHA Clinical Frailty Scale) en el contexto de los resultados clínicos propuestos.

Materiales y Métodos

Tipo de Estudio y Población

Se evaluó una cohorte prospectiva de adultos mayores de 65 años, admitidos con enfermedad abdominal con indicación de manejo quirúrgico de urgencia, de enero de 2013 a marzo de 2014, al servicio de urgencias de la institución. Se excluyeron los pacientes remitidos de otras instituciones, los de trauma, los de trasplantes, los hospitalizados por otros servicios con interconsulta al Departamento de Cirugía (incluidos los de la unidad de cuidados intensivos), los operados en otras instituciones y que ingresaran para manejo de complicaciones, y los sometidos a cirugía electiva.

Variables

Se incluyeron de forma prospectiva: variables sociodemográficas, como edad, sexo, nivel educativo, pensión (otorgada por el Sistema General de Seguridad Social en Salud de Colombia, SGSSS), el tipo de vivienda y procedencia, el tipo de acudiente y la clasificación de la CSHA Clinical Frailty Scale; variables clínicas, como antecedentes de hipertensión arterial, diabetes mellitus, obesidad (índice de masa corporal, IMC, mayor de 30 kg/m2), enfermedad renal crónica, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, antecedente de cáncer y estadio del mismo, y desnutrición (según la valoración global subjetiva al ingreso); y variables asociadas al procedimiento quirúrgico, como abordaje, tipo de procedimiento, clasificación ASA, abdomen abierto, ostomía e indicación de reintervención planeada. Además, se registraron los días de estancia hospitalaria y el número de pacientes que requirieron asistencia domiciliaria después del egreso.

Todas las variables fueron recopiladas por los investigadores al ingreso, después del procedimiento quirúrgico y hasta 30 días de seguimiento posterior a la hospitalización, mediante una hoja de cálculo diseñada para tal fin. Cuando el paciente fue dado de alta antes del período máximo de observación, se hizo seguimiento telefónico hasta el día 30 posoperatorio.

Desenlaces

Se consideraron como desenlaces las tasas de mortalidad, morbilidad y readmisión, dentro de los primeros 30 días de hospitalización. Como complicaciones, se analizaron la infección del sitio operatorio (ISO) según las recomendaciones de los Centers for Disease Control and Prevention (CDC), la reintervención no planeada, la neumonía y la necesidad de asistencia respiratoria mecánica por más de 48 horas.

Análisis Estadístico

Las variables continuas se expresaron en promedios, desviaciones estándar y rangos, y las variables categóricas, en frecuencias y porcentajes.

Se hicieron tres análisis univariados por separado, para evaluar la asociación entre las variables sociodemográficas, clínicas y quirúrgicas, las complicaciones y la tasa de estancia hospitalaria contra la tasa de mortalidad, morbilidad y readmisión. Se utilizó la prueba de ji al cuadrado, para determinar las diferencias entre las variables categóricas, y la prueba t de Student, para establecer las diferencias entre las continuas.

Posteriormente, se hicieron tres regresiones logísticas a partir de los factores estadísticamente significativos identificados en el análisis anterior, con el fin de establecer su asociación independiente con las tasas de mortalidad, de morbilidad y de readmisión. Los resultados se reportan en razón de momios (odds ratio, OR) con intervalo de confianza del 95 %. Un valor p menor de 0,05 se consideró estadísticamente significativo.

Finalmente, se analizó la supervivencia utilizando el método de Kaplan-Meier para los factores asociados con los resultados principales. La información se presenta en las respectivas gráficas.

Para el análisis estadístico, se empleó el programa Stata 13® (Stata Corp., Texas, USA).

Departamento de Cirugía, Hospital Universitario San Ignacio, Pontificia Universidad Javeriana, Bogotá, D.C., Colombia
Trabajo ganador del segundo puesto en el Concurso del Residente Quirúrgico durante el 40º Congreso Nacional “Avances en Cirugía”

Citar como: Garzón H, Restrepo C, Espitia E, Torregrosa L, Domínguez LC. Fragilidad quirúrgica: un factor predictor de morbilidad y mortalidad posoperatoria en adultos mayores sometidos a cirugía abdominal de urgencia. Rev Colomb Cir. 2014;29;278-292.