La miotomía de Heller y las dilataciones neumáticas constituyen el tratamiento estándar para la acalasia en la gran mayoría de los pacientes. El tratamiento, aunque paliativo, consiste en abrir el esfínter para permitir el paso de los alimentos al estómago por gravedad a través del esfínter esofágico inferior 1,6-8.
La miotomía de Heller con fundoplicatura parcial por vía laparoscópica como tratamiento quirúrgico de elección, ofrece excelentes a buenos resultados a corto y a largo plazo, pero, incluso practicada por cirujanos experimentados y en centros de referencia con altos volúmenes de pacientes, pueden presentarse complicaciones 1,2,6.
Las complicaciones intraoperatorias o posoperatorias son inherentes a los procedimientos quirúrgicos y la miotomía no es la excepción a la regla, pero, el amplio conocimiento de la fisiopatología y una técnica depurada permiten minimizar el riesgo 9,10.
Una localización intermedia del esófago distal y la unión esófago-gástrica entre el tórax y el abdomen hacen que las complicaciones intraoperatorias que pueden presentarse en una miotomía sean variables y requieran un amplio rango de tratamientos 4,9,10.
La incidencia de perforación de la mucosa esofágica es de 3 a 12 %, según lo reportado por Pugliese y Boeckxstaens, et al. Los resultados obtenidos por nosotros se encuentran en este rango, con una incidencia de 3,4 %, pero, muy por debajo de lo reportado por Swanstrom en miotomía laparoscópica (17 %) y miotomía endoscópica (11 %) 4,11,12. La baja incidencia de complicaciones en el presente trabajo puede estar relacionada con la gran afluencia de pacientes en el centro de referencia.
Aunque es claro el proceso inflamatorio que se desarrolla por los procedimientos endoscópicos (dilataciones y toxina botulínica), evidenciado por el cirujano durante el procedimiento, no todos los pacientes con tratamiento previo presentan perforaciones esofágicas; no obstante, en este estudio todos los pacientes que tuvieron perforaciones habían sido tratados previamente 13-16. A pesar de esto, todos continúan asintomáticos.
Los presentes resultados concuerdan con los de Pellegrini, et al., quienes encontraron dificultades técnicas en el procedimiento, con buenos resultados a corto y a mediano plazo 17-20. Pese a la controversia entre múltiples estudios con diferentes resultados, evidenciamos cambios inflamatorios claros, con tejido cicatricial y distorsión de la anatomía que pueden influir durante el procedimiento 21-24.
Las lesiones térmicas sobre la mucosa fueron el mecanismo más frecuente de perforación; generalmente, se presentan al intentar controlar el sangrado y requieren de una amplia sospecha 4. Deben confirmarse al sumergir el esófago en solución e insuflar aire por la sonda orogástrica o con el uso de azul de metileno 4,6. Ante la confirmación de una lesión inadvertida durante el procedimiento, se debe completar la miotomía en toda su extensión y, después de separar la mucosa, se procede a reparar la perforación (figura 1) 6.
Figura 1. Lesión térmica y perforación en la mucosa esofágica
La reparación de la mucosa requiere sutura con puntos separados con una aguja fina y sutura absorbible 5-0 (figura 2). La fundoplicatura debe cubrir la sutura sin tensión y se deja un drenaje activo blando (Jackson- Pratt) proximal a la fundoplicatura (no en contacto con la sutura) (figura 3) 6.
En conclusión, a pesar de conocer las limitaciones del presente estudio (la muestra es pequeña), creemos que describe la historia natural de los pacientes con lesiones de la mucosa esofágica, y consideramos que la miotomía de Heller por vía laparoscópica en las manos adecuadas es un procedimiento seguro y efectivo para el tratamiento de la acalasia, con una baja tasa de complicaciones intraoperatorias. Además, consideramos que la detección y el tratamiento de las perforaciones esofágicas durante el procedimiento quirúrgico, ofrecen excelentes resultados.
Figura 2. Reparación de la mucosa con puntos separados con aguja fina y sutura absorbible 5-0
Figura 3. Fundoplicatura parcial anterior (fundoplicatura de Dor) y drenaje activo blando
Laparoscopic Heller myotomy: a safe procedure
Abstract
Background: Laparoscopic Heller myotomy is standard of treatment in achalasia with excellent short and long term, results but even in experienced hands intraoperative complication could be present.
Aims The aims of this study were to determine: (a) how often the esophageal mucosal perforation occurs during laparoscopic Heller myotomy for achalasia (b) the preoperative characteristics of patients with this complication and (c) the postoperative outcome.
Methods: Retrospective review of a prospectively set database. We evaluated the incidence of esophageal mucosal perforation of 116 patients in whom a laparoscopic Heller myotomy was performed at the Center of esophageal diseases of the University of Chicago. In addition we describe the proper treatment for this complication.
Results: Esophageal mucosal perforation during laparoscopic Heller myotomy was present in 4 of 116 patients, the incidence was 3.4%.In all the patients a primary repair was done. The average hospital stay was 2 days and the postoperative Eckardt score was 0.
Conclusions: Laparoscopic Heller myotomy in experienced hands is a safe and effective procedure with a low rate of intraoperative complications. The early detection and treatment of the esophageal mucosal perforation offer excellent results.
Key words: esophageal motility disorders; esophageal achalasia; esophageal perforation; Heller myotomy; complications.
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Correspondencia: Marco G. Patti, MD
Correo electrónico: mpatti@surgery.bsd.uchicago.edu
Chicago, IL, USA
