Un procedimiento seguro
Bernardo A. Borráez1,2, Marco G. Patti1
Palabras clave: trastornos de la motilidad esofágica; acalasia del esófago; perforación del esófago; miotomía de Heller; complicaciones.
Resumen
Introducción. La miotomía de Heller como tratamiento quirúrgico de elección para la acalasia, ofrece de buenos a excelentes resultados a corto y largo plazo, pero, incluso en manos de cirujanos experimentados, pueden presentarse complicaciones.
Objetivos. Los objetivos del estudio fueron evaluar la frecuencia de perforaciones de la mucosa esofágica cuando se practica la miotomía de Heller para tratar la acalasia, determinar las características preoperatorias de los pacientes que presentan este tipo de complicación y evaluar su evolución posoperatoria.
Materiales y métodos. Se hizo una revisión retrospectiva de una base de datos. Se evaluó la incidencia de las perforaciones de la mucosa esofágica durante la miotomía de Heller por vía laparoscópica en 116 pacientes con diagnóstico de acalasia, en el Center for Esophageal Diseases de la University of Chicago. Además, se describe el tratamiento de este tipo de lesiones descubiertas durante el procedimiento.
Resultados. De 116 pacientes sometidos a miotomía de Heller por laparoscopia, en 4 se presentó perforación de la mucosa esofágica durante el procedimiento, con una incidencia de 3,4 %. En ellos la perforación se reparó en el mismo procedimiento. La estancia hospitalaria media fue de dos días y el puntaje posoperatorio de Eckardt fue de 0 en todos los pacientes.
Conclusiones. En las manos adecuadas, la miotomía de Heller es un procedimiento seguro y efectivo para el tratamiento de la acalasia, con una baja tasa de complicaciones intraoperatorias. La detección y el tratamiento de las perforaciones esofágicas durante el procedimiento quirúrgico, ofrecen excelentes resultados.
Introducción
La miotomía de Heller con fundoplicatura parcial por vía laparoscópica como tratamiento quirúrgico de elección, ofrece de buenos a excelentes resultados a corto y largo plazo, pero incluso en manos de cirujanos experimentados y en centros de referencia con grandes volúmenes de pacientes, pueden presentarse complicaciones 1,2.
La perforación de la mucosa esofágica es la complicación intraoperatoria más relevante. La mayoría de las veces se reconoce y repara durante la cirugía, pero, en un pequeño porcentaje de los casos, puede terminar en peritonitis, mediastinitis y, por supuesto, la necesidad de reintervención y esofaguectomía 3,4.
Las complicaciones intraoperatorias o posoperatorias son inherentes a los procedimientos quirúrgicos y la miotomía no es la excepción a la regla; no obstante, el amplio conocimiento de la fisiopatología, una alta sospecha y una técnica depurada permiten minimizar el riesgo 4,5.
Los objetivos del estudio fueron: evaluar con qué frecuencia se presentan las perforaciones de la mucosa esofágica en pacientes sometidos a miotomía de Heller para tratamiento de la acalasia; determinar las características preoperatorias de quienes presentan este tipo de complicación, y evaluar su evolución posoperatoria.
Materiales y métodos
Se hizo una revisión retrospectiva de una base de datos. Se evaluó la incidencia de las perforaciones de la mucosa esofágica durante la miotomía de Heller por vía laparoscópica, en 116 pacientes con diagnóstico de acalasia, en el Center for Esophageal Diseases de la University of Chicago. Se describen las características demográficas, los tratamientos previos, los hallazgos quirúrgicos, la presencia de fugas y la estancia hospitalaria, en estos pacientes. Además, se describe el tratamiento de las perforaciones esofágicas descubiertas durante el procedimiento.
Procedimiento quirúrgico (miotomía de Heller por laparoscopia). Después de la inducción con anestesia general, con tubo endotraqueal de una luz, el paciente se coloca en decúbito supino, con los miembros inferiores flexionados de 20 a 30º en estribos 6. Se utiliza la posición de Fowler y el cirujano se ubica en medio de las piernas.
Se usan cinco trocares: el primero en la línea media, a 14 cm del apéndice xifoides; el segundo y el tercero en la línea medioclavicular derecha e izquierda al mismo nivel del primer trocar, y el cuarto y el quinto trocares se insertan debajo del borde costal, formando un ángulo de 120º con la cámara.
Se divide el ligamento gastrohepático y se disecan el pilar derecho e izquierdo del hiato esofágico. Se exponen 6 a 7 cm de esófago, identificando y preservando los nervios vagos.
Se dividen los vasos gástricos cortos hasta el pilar izquierdo del hiato esofágico. Se remueve el tejido adiposo en la cara anterior de la unión gastroesofágica y se practica una miotomía con el bisturí eléctrico (Hook) en palo de hockey, extendiéndose 6 cm a nivel del esófago y 2 a 2,5 cm a nivel de la pared del estómago. Después de completar la miotomía, se separa la capa muscular gentilmente para exponer la mucosa aproximadamente en 40 % de la circunferencia.
Finalmente, se practica una fundoplicatura parcial anterior de 180º (fundoplicatura de Dor), cubriendo completamente la mucosa expuesta.
Resultados
En 4 de 116 pacientes en quienes se practicó la miotomía de Heller por vía laparoscópica, se presentó una perforación de la mucosa esofágica durante el procedimiento, lo que corresponde a una incidencia de 3,4 %.
Perfil demográfico. Dos pacientes eran hombres y dos mujeres; la edad media fue de 50 años, con un rango entre 18 y 71 años.
Perfil clínico y antecedentes. Los cuatro pacientes tenían acalasia de tipo 2, según la clasificación de Chicago.
Todos los pacientes recibieron tratamiento endoscópico antes del procedimiento quirúrgico; en 3 de ellos se hicieron dilataciones y uno había recibido tratamiento con toxina botulínica.
Procedimiento quirúrgico. En todos los pacientes se encontró inflamación de la unión gastroesofágica y tejido cicatricial en la capa muscular durante la miotomía, lo cual distorsionaba la anatomía normal y dificultaba el procedimiento. El mecanismo de la lesión de la mucosa fue térmico, al practicarse la miotomía con el bisturí eléctrico (Hook) en los cuatro pacientes.
En todos ellos se detectó y reparó la perforación de la mucosa esofágica durante el mismo procedimiento. La mucosa se reparó con puntos separados con aguja fina y sutura absorbible 5-0. La mucosa expuesta y la sutura se cubrieron con una fundoplicatura parcial anterior y se dejó un drenaje de Jackson-Pratt proximal a la fundoplicatura (no en contacto con la sutura).
Seguimiento posoperatorio. No se presentaron fugas de la sutura después de su reparación primaria, lo cual se confirmó con un esofagograma un día después del procedimiento. La estancia hospitalaria fue de dos días en todos los pacientes.
El seguimiento promedio de los pacientes fue de 18 meses, con un rango entre 3 y 50 meses. El puntaje posoperatorio de Eckardt fue de 0 en los cuatro pacientes.
1 Center for Esophageal Diseases, Department of Surgery, University of Chicago, Chicago, IL, USA
2 Departamento de Cirugía, Universidad El Bosque, Bogotá, Colombia
Fecha de recibido: 5 de mayo de 2014
Fecha de aprobación: 3 de septiembre de 2014
Citar como: Borráez BA, Patti MG. Miotomía de Heller por vía laparoscópica: un procedimiento seguro. Rev Colomb Cir. 2014;29:182-87.
