Hernia Diafragmática Traumática

La primera descripción de hernia diafragmática traumática se atribuye a Sennertus, en 1541 (25). Sin embargo, fue Ambroise Paré quien reportó el primer caso en 1579 (26). Riolfi tiene el crédito de ser el primero en reparar con éxito una hernia diafragmática traumática en un paciente con hernia del epiplón (27). Carter en 1951 (28), Maurice Hood en 1971 (29) y otros más recientemente (30-32), han publicado revisiones completas sobre la hernia diafragmática traumática en la literatura médica.

El trauma cerrado y el trauma penetrante constituyen los principales factores etiológicos de las lesiones diafragmáticas. Por estadística se ha demostrado que 75% de las lesiones diafragmáticas son secundarias a trauma cerrado y 25% a trauma penetrante (30). Estas estadísticas, como lo corrobora la referencia, no corresponden al contexto colombiano y no debe extrañar que el trauma penetrante sea la primera causa de hernia diafragmática traumática en nuestro país, ya que éste tiene mayor frecuencia (33). También se han descrito rupturas espontáneas durante el embarazo.

La ruptura del diafragma ocurre con una frecuencia de 5%, en pacientes hospitalizados después de accidentes automovilísticos, hasta 15%, en pacientes con trauma penetrante en la parte inferior del tórax o en la parte superior del abdomen (32,34,35). De 7% a 66% de las lesiones diafragmáticas en pacientes politraumatizados no son diagnosticadas (36).

Las toracotomías o laparotomías que se realizan por trauma cerrado demuestran que la lesión del diafragma se encuentra en 4% a 20% de todos los traumas (35). Si el trauma es penetrante en el área torazo-abdominal izquierda, el porcentaje se eleva de 70% a 90% (37). Aproximadamente, 68,5% de las rupturas diafragmáticas ocurren en el lado izquierdo, 24,2% en el lado derecho y 1,5% en forma bilateral (32); cerca de 0,9% de las rupturas son pericárdicas. Las explicaciones a estas diferencias son la protección que le da el hígado al hemidiafragma derecho, el subregistro por falta de diagnóstico en el lado derecho y la debilidad del hemidiafragma izquierdo en los puntos de fusión embriológica, como son los canales pleuro-peritoneales (38,39).

Cuando se habla de lesiones diafragmáticas, se tiene que definir el área toraco-abdominal como aquella zona que, al sufrir un traumatismo, puede significar lesiones en el tórax, el abdomen y el diafragma.

La zona toraco-abdominal está delimitada, en su parte superior, por la unión de las dos líneas medioclaviculares con el cuarto espacio intercostal en la región anterior, sexto espacio intercostal en la región lateral y octavo espacio intercostal en la región posterior; en su parte inferior, el área toraco-abdominal está delimitada por todo el reborde costal (40); ésta es la zona que corresponde al área de excursión del diafragma.

Por definición, el trauma del diafragma es una lesión adquirida con corte completo de la estructura del diafragma, por mecanismos directos, como heridas por arma cortopunzante y heridas por proyectiles, o por mecanismos indirectos, como el aumento de la presión intraabdominal en el trauma cerrado. Ocasionalmente, también contribuyen al trauma del diafragma los fragmentos costales cuando hay fracturas y la colocación de tubos de tórax (41,42).

El cierre espontáneo de las heridas del diafragma no se produce, pero sí puede ocurrir el cierre temporal por contracción del músculo o por interposición de epiplón (43). El comité de la Organ Injury Scaling (OIS), de la American Association of Surgery, clasificó las heridas del diafragma en: grado I, contusión; grado II, laceración < 2 cm; grado III, laceración de 2 a 10 cm, y grado IV, laceración >10 cm con pérdida de tejido < 25 cm2; y grado V, laceración con pérdida de tejido >25 cm2.

Normalmente, existe un gradiente de presión de 7 a 20 cm H2O entre la cavidad abdominal y el espacio pleural. El trauma cerrado aumenta este gradiente de presión que actúa sobre el diafragma contraído de manera involuntaria; al exceder la elasticidad del diafragma, se produce su ruptura. Por cálculos se ha concluido que se requiere un aumento súbito de, por lo menos, 100 mm Hg para romper el diafragma. Estas lesiones se localizan con mayor frecuencia en la parte tendinosa central o en los límites entre la parte tendinosa y la parte muscular del diafragma. En ocasiones, el trauma de tórax produce desprendimiento y desgarro del diafragma de sus puntos de fijación costal y lumbar (2)

La sintomatología de los pacientes con heridas del diafragma se produce, principalmente, por las lesiones asociadas, más que por la sintomatología resultante de la lesión diafragmática en sí; debe tenerse un alto índice de sospecha para poder diagnosticarla. La fisiopatología de la hernia diafragmática traumática incluye tanto la depresión respiratoria como la circulatoria secundaria a la disminución de la excursión diafragmática, la compresión pulmonar por el contenido herniado, el aumento de la presión en el hemitórax comprometido y la desviación del mediastino hacia el lado contralateral. Si la lesión lleva cierto tiempo de evolución, el cuadro de obstrucción intestinal por compromiso visceral es el predominante.

Puede manifestarse dolor en el hombro o en el epigástrico (32). El examen físico puede ser normal en 20% a 45% de los pacientes con lesión diafragmática (40). El cuadro clínico puede incluir: dificultad respiratoria de moderada a grave, disminución de los ruidos respiratorios del lado afectado, auscultación de ruidos intestinales en el tórax, movimiento paradójico del abdomen con el ciclo respiratorio e, incluso, palpación de los órganos abdominales en el tórax cuando se va a colocar un tubo de tórax.

Diagnóstico

La radiografía de tórax es el método diagnóstico más frecuentemente utilizado en el estudio de los pacientes con trauma de tórax y en el diagnóstico de la ruptura diafragmática. En general, sólo 40,7% a 44% de las lesiones fueron diagnosticadas en el preoperatorio utilizando este método (30,44). Existen algunos criterios radiológicos que confirman y otros que sugieren la lesión del diafragma. Entre los criterios confirmatorios están la sonda nasogástrica dentro del tórax y los estudios positivos de gastrografina. Entre los criterios sugestivos están: las burbujas de aire en el tórax, la irregularidad del reborde diafragmático, la elevación del hemidiafragma, el desplazamiento del mediastino sin causa pulmonar o intrapleural y las atelectasias por compresión del lóbulo inferior.

Otros métodos utilizados para tratar de confirmar el diagnóstico preoperatorio de lesión son: la tomografíacomputadorizada, la ecografía de base pulmonar, las víasdigestivas, la gammagrafía, el neumoperitoneo inducido,el lavado peritoneal, la tomografía helicoidal de cortes múltiples, la resonancia magnética, las endoscopias torácica o peritoneal y la exploración digital.

En caso de sospecha, para algunos, la ecografía esel método de referencia en el diagnóstico de ruptura diafragmática, porque es universalmente aplicable en pacientes politraumatizados, requiere sólo de paciencia y puede repetirse varias veces sin mayor incomodidad para el paciente. Los siguientes son criterios ecográficos que sugieren lesión diafragmática (45): falta de continuidad del contorno del diafragma; hernia de órganos intraabdominales, como el hígado o el bazo, dentro del tórax; y hernia de órganos llenos de gas o líquido, como el estómago o el intestino, con presencia, en algunos casos, de ondas peristálticas propias. La ecografía tiene una sensibilidad de 82% para el diagnóstico de lesión diafragmática (46). La efectividad de la ecografía se afecta negativamente por la presencia de enfisema subcutáneo, neumotórax y fracturas costales.

La tomografía computadorizada (TC) para el diagnóstico de lesión del diafragma es costosa y no se encuentra disponible en todas las instituciones prestadoras de servicios de salud. Su sensibilidad en casos agudos va de 33% a 83% y su especificidad oscila entre 76% y 100%. Su efectividad está entre 50% y 98% (47). Sin embargo, algunos se oponen al uso de la TC en la fase aguda de pacientes politraumatizados, por lo prolongado del procedimiento y la escasa posibilidad de monitoreo durante el mismo. En el diagnóstico de lesiones diafragmáticas de larga evolución, la TC debe ser el método de referencia (44). La tomografía helicoidal con multicorte y multidetectores debe mejorar la sensibilidad y la especificidad, por la posibilidad de reconstrucciones tridimensionales del diafragma (32,48); sin embargo, hacen falta estudios clínicos con este nuevo método diagnóstico.

La resonancia magnética no se prefiere para la evaluación del diafragma, debido a su larga duración y a su alta sensibilidad ante artefactos dados por el movimiento (48). Sin embargo, con ella se pueden realizar reconstrucciones en múltiples planos, lo cual permite detectar pérdidas de la continuidad en el diafragma, al mismo tiempo que resulta bastante útil para evaluar sus inserciones costales y vertebrales. Su uso parece limitarse a los casos de hernias diafragmáticas traumáticas crónicas de difícil diagnóstico o complicadas.

La videotoracoscopia como método diagnóstico de lesión diafragmática se debe reservar para los casos en que no hay trauma abdominal asociado (49). La toracoscopia tiene ventaja sobre la laparoscopia, por el hecho de no necesitar insuflar gas y porque se evita la posible formación de adherencias peritoneales. Tiene la desventaja de que sólo se puede visualizar un hemidiafragma y, además, se recomienda utilizarla únicamente en pacientes estables desde el punto de vista hemodinámico. Se ha reportado hasta 100% de sensibilidad y especificidad (50).

Uribe y colaboradores (51), en Bogotá, fueron de los primeros en evaluar prospectivamente el uso de la toracoscopia como método diagnóstico para la herida del diafragma. Realizaron la toracoscopia en 28 pacientes con trauma toraco-abdominal penetrante, estables y sin indicación para laparotomía, y encontraron 9 con lesión del diafragma. Al momento de la laparotomía para la corrección, encontraron lesiones significativas de órganos intraabdominales en 8 de esos 9 pacientes.

Por otra parte, Freeman y colaboradores (52) evaluaron la utilidad de la videotoracoscopia en el diagnóstico de las heridas diafragmáticas de 171 pacientes, y encontraron cinco factores pronósticos independientes de las heridas diafragmáticas luego de un trauma penetrante: la radiografía de tórax anormal, la herida de entrada inferior a la tetilla, las lesiones intraabdominales, los mecanismos de trauma de alta velocidad (proyectiles) y el sitio de entrada en el lado derecho. Finalmente, recomendaron que los pacientes que no requieren laparotomía o toracotomía luego del trauma pero que presentan dos o más de los anteriores factores, deben ser sometidos a videotoracoscopia para la evaluación del hemidiafragma.

La videolaparoscopia como método diagnóstico de ruptura diafragmática fue estudiada retrospectivamente por Smith y colaboradores (53). En este estudio concluyeron que la laparoscopia en el trauma es un método seguro para la evaluación de pacientes seleccionados con trauma abdominal y reduce el número de laparotomías en blanco o no terapéuticas. Sólo encontraron lesión diafragmática, que fue reparada por la misma vía, en 3% de los casos. Hay varios reportes de diagnóstico y tratamiento de lesiones diafragmáticas por laparoscopia; casi todos concluyen que la estabilidad hemodinámica debe ser una condición sine qua non para su realización y que los pacientes con traumas complejos deben excluirse de este método diagnóstico.

Entre las desventajas de la laparoscopia para el diagnóstico de las lesiones diafragmáticas están las siguientes: siempre se necesita anestesia general, puede ocurrir embolización de gas, el riesgo de neumotórax a tensión por el neumoperitoneo es alto cuando realmente existe una lesión diafragmática (54) y existen otros riesgos intrínsecos al procedimiento, como las lesiones de asas o de vasos abdominales (53). El cirujano de trauma debe estar en capacidad de practicar ya sea una toracoscopia o una laparoscopia, dado que una presenta ciertasventajas sobre la otra, y solamente la clínica del paciente en particular indica cuál de estas dos vías debe utilizarse. Si hay evidencia de lesiones abdominales, el abordaje debe ser por la vía abdominal, mientras que los pacientes estables o con hallazgos torácicos se abordan por el tórax (55).

Morales y colaboradores evaluaron la utilidad de la exploración digital en el trauma penetrante por arma blanca de la región toraco-abdominal izquierda (56). Compararon la exploración digital contra la laparotomía o la toracoscopia como pruebas de referencia, en 82 pacientes consecutivos. Para la detección de heridas diafragmáticas, encontraron que la sensibilidad de la exploración digital fue de 96%, la especificidad de 83,3%, el valor pronóstico positivo de 91% y el negativo de 93,7%. Se propone, entonces, un algoritmo diagnóstico en el que la exploración digital es el primer procedimiento diagnóstico (57); en caso de no ser concluyente y no ofrecer certeza, se continúa el estudio con imágenes. Lo anterior aplica para el hemidiafragma izquierdo, ya que las heridas por arma blanca en el lado derecho no representan mayor problema, pues la interposición del hígado evita la herniación de vísceras huecas y la herniación del hígado es poco probable a través de defectos pequeños.

La sensibilidad y la especificidad del lavado peritoneal en el diagnóstico de trauma del diafragma varían de 80% a 90% (58). Muchos investigadores rechazan este método para el diagnóstico de la lesión diafragmática y lo consideran adecuado para el diagnóstico, solamente
cuando se acompaña de trauma abdominal, porque la tasa de falsos negativos alcanza hasta el 36%.

No se conoce exactamente la evolución de las heridas diafragmáticas; la mayoría son lesiones pequeñas, menores de tres centímetros, que debido a la diferencia de presiones entre la cavidad abdominal y la torácica, el movimiento y la relativa debilidad del diafragma, impiden la cicatrización del defecto, lo cual favorece la producción de una hernia diafragmática.

En todos los pacientes con trauma penetrante o cerrado en el área toraco-abdominal, se debe sospechar lesión diafragmática. Se recomienda la valoración inmediata, para determinar el estado hemodinámico y respiratorio, y poder iniciar el estudio diagnóstico de la posible lesión diafragmática.

Tratamiento

La confirmación por cualquier medio de lesión diafragmática, es indicación de corrección quirúrgica. El abordaje depende de si la lesión es aguda o de vieja data. La laparotomía es el abordaje de elección en los casos agudos, porque en un alto porcentaje se acompañan de lesiones de órganos de la cavidad abdominal. Las lesiones simples sobre el tendón central son reparadas con una sutura 0 no absorbible. Se prefiere una sutura continua horizontal en punto de colchonero que everta las bordes, los cuales se suturan de vuelta de manera continua utilizando la misma sutura. En los defectos en la región muscular del diafragma, se prefieren puntos separados de colchonero, con sutura 0 no absorbible. Si se trata de lesiones muy pequeñas, se pueden realizar puntos simples separados. Cuando el diafragma está desgarrado o muy delgado, se utilizan suturas protegidas con almohadillas de politetrafluoroetileno (59-61). Otrastécnicas incluyen sutura con material absorbible con puntos separados o sutura continua (43). Cuando el diafragma se desprende de sus inserciones costales, como consecuencia del trauma, se utilizan puntos pericostales para fijarlo nuevamente (62).

En general, los defectos diafragmáticos secundarios a trauma se pueden corregir afrontando directamente los bordes lesionados. Sin embargo, cuando esto no es posible porque hay pérdida de un área considerable del diafragma, se pueden utilizar materiales protésicos, como mallas de polipropileno, politetrafluoroetileno, mersileno, etc. El material se sutura a la parte muscular del diafragma utilizando puntos de colchonero separados y puede utilizarse una sutura continua para su unión al tendón central. Debe garantizarse una tensión adecuada del material de sutura, para evitar los movimientos paradójicos y así mantener una fisiología respiratoria normal (59). No existe un material protésico estándar para la corrección del diafragma y no conocemos estudios de adecuado diseño que comparen estos materiales.

Cuando las lesiones diafragmáticas no son agudas, especialmente si son del lado derecho, se prefiere la toracotomía para su abordaje (30). Se abordan utilizando una incisión baja (octavo o noveno espacios intercostales), que permite una adecuada exposición de la zona afectada.

Existen varios reportes, con series pequeñas, de corrección de lesiones del diafragma por laparoscopia, con resultados satisfactorios y porcentajes pequeños de conversión a laparotomía (63).

Conclusiones

Las hernias diafragmáticas representan un verdadero desafío clínico y quirúrgico. En el caso de las hernias diafragmáticas congénitas, se requiere un adecuado control prenatal que permita al equipo de salud estar preparado para recibir un recién nacido con múltiples alteraciones fisiológicas; el tratamiento quirúrgico debe intentarse sólo luego de su estabilización.

Por otra parte, en las hernias diafragmáticas traumáticas, se requiere un alto índice de sospecha y el uso adecuado de las imágenes diagnósticas, que permitan la resolución del problema durante la misma hospitalización del paciente para evitar complicaciones a largo plazo, las cuales resultarían catastróficas.

Es claro que las técnicas quirúrgicas mínimamente invasivas son el estándar de diagnóstico e, incluso, pueden llegar a serlo de tratamiento; sin embargo, el entrenamiento necesario para hacer estos procedimientos es exigente.

Por último, la investigación científica médica básica y clínica tiene un terreno amplio susceptible de investigación en las hernias diafragmáticas. Las alteraciones fisiológicas presentes en las hernias diafragmáticas congénitas y sus múltiples mecanismos de intervención potenciales, seguirán siendo un tema de actualidad, al igual que la cirugía fetal intentará mejorar sus métodos para ofrecer mejores resultados. En cuanto a las hernias diafragmáticas traumáticas, el rendimiento diagnóstico de los nuevos equipos de tomografía y de otras modalidades imaginológicas, muy seguramente serán el próximo paso en el avance del conocimiento.

Diaphragmatic hernias: a clinical and surgical challenge

Abstract

Diaphragmatic hernias are defined as the passage of abdominal contents into the thoracic cavity through a diaphragmatic anatomical defect. They are classified as congenital (anterior or Morgani´s), posterolateral (or Bochadalek´s), and acquired (traumatic).

Congenital diaphragmatic hernias produce pulmonary hypoplasia and pulmonary hypertension in the newborn, which are associated with life-threatening physiologic complications. Prenatal diagnosis can be established trough different imaging techniques. Treatment includes respiratory stabilization of the newborn, followed by surgical repair of the anatomic defect.

Traumatic diaphragmatic hernias result from blunt or penetrating trauma. Penetrating trauma over the thoracoabdominal region is the most common cause. Sensibility of diagnostic images is not high, a fact that interferes with diagnosis. However, laparoscopy and thoracoscopy yield better diagnostic accuracy and also constitute a treatment approach. Surgical correction, by the abdominal or the thoracic approach, has to be performed as soon as diagnosis is established.

Key words: diaphragm; hernia, diaphragmatic; thoracic injuries; thoracic surgery; thoracic surgery, videoassisted.

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Correspondencia:

LEONIDAS TAPIAS, MD
Correo electrónico: leotapias@gmail.com
Bucaramanga, Colombia