Cuerpos Extraños en Abdomen, Presentación Clínica

Presentación de Casos y Revisión Bibliográfica

Los cuerpos extraños intraabdominales deben considerarse como un diagnóstico diferencial en algunos pacientes con antecedentes quirúrgicos. Del 6% al 30% de los pacientes pueden estar asintomáticos. Los casos sintomáticos presentan un cuadro variable y poco específico, por lo que se conoce al cuerpo extraño en abdomen como “el gran simulador”; causa dolor abdominal difuso localizado o abdomen agudo, hemorragias digestivas (altas o bajas), fiebre en presencia de abscesos o infección, íleo, náuseas, vómito, hiporexia, diarrea, distensión abdominal y una evolución posoperatoria tórpida (1,4,10,11,16,18,46-48).

El 26% de ellos se detectan después de 60 días; la presentación aguda se relaciona con el desarrollo de abscesos, sepsis intrabdominal o ambos (4,49).

Complicaciones

Los cuerpos extraños olvidados en abdomen pueden presentar complicaciones catastróficas. Aproximadamente, 69% de los pacientes requieren ser intervenidos quirúrgicamente. El 59% presentan reingresos hospitalarios o estancia prolongada y el 43% presentan sepsis o infección (6).

Se ha reportado la migración a través de planos de menor resistencia, recto, luz intestinal, estómago (como uno de nuestros casos), vejiga, vesícula, uretra, vagina, diafragma o a través de trayectos fistulosos, y se presenta más frecuentemente en íleon y colon (1,50). La migración transmural sin signos de peritonitis u obstrucción intestinal es rara, pero puede producirse por el peristaltismo; se encuentra reportada con expulsión del cuerpo extraño por la vía natural o causando obstrucción pilórica o de la válvula ileocecal. Esta complicación dificulta el diagnóstico (15,18,20,22,34,47,51,52). También, el cuerpo extraño puede migrar al exterior a través de la pared abdominal.

En el 68% de los casos se encuentran adheridos al mesenterio; en 67%, a asas intestinales delgadas, en 45%, a la pared abdominal, en 23%, a los órganos femeninos de la reproducción (que pueden causar infertilidad), en 34%, al hígado, en 20%, al estómago, en 14%, al retroperitoneo, en 9%, al bazo y en 41%, al colon (37).

En 22% de los pacientes se presenta perforación o erosión visceral, obstrucción intestinal o fístulas enterocutáneas que pueden requerir medio de contraste para definir su anatomía y extensión (3-6,33).

Otras complicaciones que pueden presentarse son: erosión u obstrucción vascular, efecto de masa y compresión de estructuras adyacentes (síndrome pseudotumoral), abscesos tempranos y tardíos, sepsis abdominal por perforación de asas y peritonitis granulomatosa (irritación peritoneal aguda con células gigantes y cuerpo extraño, rodeado por proceso inflamatorio) (8,10,12,24,26,34,52).

Diagnóstico Prequirúrgico

Los métodos más utilizados y eficaces son los procedimientos radiológicos simples, que no representan peligro adicional para el paciente (12), como la radiografía simple de abdomen, que muestra una efectividad de alrededor de 76% a 90%. Se puede identificar el material radiopaco en las compresas (introducido por Cahn en 1929), que se hace difícil de visualizar por pliegues, giros o desintegración después de un tiempo. Se presenta un patrón radiológico de panal de abejas o miga de pan, radiolúcido, moteado, que se debe a la presencia de gas y secreciones; puede confundirse con una colección posoperatoria o una lesión tumoral (1,5,11,27,33,53).

Otro estudio es la ecografía abdominal, cuyos hallazgos pueden ser de tres tipos (1,11,27,28,32,33,36,46,54):

1. área ecogénica (cuerpo extraño retenido), sombra acústica posterior y periferia hipoecoica, producidas por los pliegues del cuerpo;
2. masa quística bien definida con centro ondulado y sombra acústica, o
3. patrón inespecífico con masa hipoecoica y sombra acústica.

En la tomografía computadorizada, según el grado de desintegración, calcificación y osificación, generalmente se observa la presencia de una masa con pared bien definida, contornos nítidos, niveles hidroaéreos (signo frecuente y de alta sensibilidad), en espiral o espongiforme y líquido libre intraabdominal. También pueden verse calcificaciones y realce de la pared con la administración de medio de contraste (signo de la corteza calcificada y reticulada). El cuerpo extraño puede confundirse con las heces fecales, pero se diferencia porque se encuentra por fuera de la luz intestinal. Las burbujas estériles de aire pueden verse hasta 6 meses después y el material radiopaco se puede diferenciar desde el inicio (1,3,5,7,27,29,32-34,36,49,52-55). En los casos de cuerpos extraños olvidados en el tórax (“compresomas”), en la tomografía puede observarse la apariencia de una masa de tejidos blandos o el aspecto de otros pseudotumores, como los aspergilomas (24).

En la resonancia magnética, la intensidad de la señal puede variar de acuerdo con la composición histológica, el estadio y el contenido del pseudotumor. Generalmente, se observa una masa heterogénea de señal baja o intermedia, que se realza con la supresión de grasa (5,25,26,29,33,52,53).

La endoscopia digestiva es excepcionalmente necesaria, la cual se haría en caso de sospecha de obstrucción pilórica o del colon. Permite la visualización directa del cuerpo extraño. En uno de nuestros casos, este examen fue el que permitió el diagnóstico.

La tomografía con emisión de positrones (2-fluoro- 2-deoxy-D-glucose positron emission tomography/ computed tomography, FDG PET/CT) es un examen que cuando se realiza en la investigación de recurrencias tumorales puede descubrir un cuerpo extraño, aunque no es un examen que se realice en forma específica para buscar los “compresomas” u otros cuerpos extraños (21).

Diagnóstico Diferencial

Básicamente debe hacerse el diagnóstico diferencial con otras alteraciones abdominales en pacientes con antecedentes quirúrgicos, dado el cuadro clínico poco específico. Deben tenerse en cuenta alteraciones como abscesos, hematomas organizados, quistes en cualquier localización y dependientes de órganos, lesiones tumorales, masas pseudoquísticas, fecalomas, obstrucción intestinal y tuberculosis intestinal, entre otras (27,36,46,56).

Tratamiento

El tratamiento de elección es la extracción quirúrgica temprana una vez se establezca el diagnóstico, dado el riesgo de desarrollar complicaciones a largo plazo (1). En aquellos casos en los cuales el organismo ha ido expulsando el cuerpo extraño sin aparentes alteraciones orgánicas importantes, debe permitirse su expulsión o retirarse una vez sea visualizado.

Medidas Generales de Prevención y Recomendaciones

Los cuerpos extraños olvidados en cualquier localización son un evento adverso que es posible prevenir utilizando las siguientes medidas generales de prevención.

• Los paquetes deben llevar igual número de compresas, gasas o torundas (en caso de no ser así, deben retirarse de la sala e informar).
• Los recuentos deben ser audibles, ordenados y cuidadosos.
• Si se deja empaquetada la cavidad, debe anotarse claramente.
• Debe hacerse recuento de compresas e instrumental antes de iniciar la cirugía, al cierre de la cavidad operada y al cierre de la piel.
• No debe existir aguja alguna sobre la mesa sin portaagujas.
• Si el recuento de los materiales no coincide, se repite y, si persiste la falta de coincidencia, debe tomarse una radiografía de la cavidad antes de salir del quirófano.
• Se deben establecer normas que garanticen la máxima calidad en la prestación de cuidados al paciente sometido a cirugía.
• Hay que establecer protocolos claros para realizar el recuento de todo el material quirúrgico.
• En los tiempos actuales, no debería utilizarse el teléfono celular durante los procedimientos quirúrgicos, por ser factor de distracción.

Foreign Bodies in the Abdomen: Case Presentations and Literature Review

Abstract

Retained foreign bodies in the abdomen represent a group of pseudotumors corresponding to non-absorbent material accidentally left during the operation. They are a complication of a surgical procedure representing a new pathology for the patient, a real iatrogenic event associated with significant morbidity and mortality, which creates difficulties in diagnosis, increased costs, and potential medico-legal problems. With the advent of laparoscopic surgery (minimally invasive surgery) there has been an important diminution in the incidence of retained foreign bodies, in English the so called gossypibomas or textilomas.

We report 6 cases, whose clinical course, diagnostic studies and treatment amply describe the characteristics of this type of pathology.

Key words: surgical sponges; foreign-body reaction; diagnosis; clinical evolution; complications; pseudotumor; gossypiboma; textiloma

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Correspondencia:

OSWALDO ALFONSO BORRÁEZ, MD
Correo electrónico: oborraezg@gmail.com
Bogotá, D.C., Colombia