Cuerpos Extraños en Abdomen

Presentación de Casos y Revisión Bibliográfica

OSWALDO ALFONSO BORRÁEZ, MD*, BERNARDO ALFONSO BORRÁEZ, MD**,
MELISSA OROZCO, MD***, GLADYS MATZALIK, MD***

Palabras clave: tapones quirúrgicos de gaza; reacción a cuerpo extraño; diagnóstico; evolución clínica; complicaciones.

Resumen

Los cuerpos extraños en abdomen constituyen un grupode pseudotumores que corresponden a material no absorbible que, a diferencia de otros, no cumple ningún efecto terapéutico. Constituyen una complicación de un procedimiento quirúrgico o una nueva patología para el paciente, que obedece a un suceso iatrogénico de gran morbimortalidad y causan dificultades diagnósticas, sobrecostos y posibles problemas médico-legales. Con el advenimiento de la cirugía por laparoscopia (cirugía mínimamente invasiva), su incidencia ha descendido en forma importante. z

Se presenta un reporte de 6 casos cuyos curso clínico, complicaciones, estudios diagnósticos y tratamiento describen ampliamente las características de esta patología.

Introducción

Los cuerpos extraños en abdomen, llamados en la antigüedad corpus alienum intraabdominal y conocidos también como “textilomas”, “compresomas”, “gasomas”, “oblitomas” u “oblitos” (utilizado por Masciotra en Argentina en 1941), constituyen un grupo de pseudotumores causados por material quirúrgico no absorbible sin ningún efecto terapéutico. Su olvido en un procedimiento quirúrgico origina una complicación o, quizás, una nueva patología para el paciente, poco frecuente y no diagnosticada oportunamente, ya que obedece a un suceso iatrogénico que causa gran morbimortalidad, dificultades diagnósticas, sobrecostos y posibles problemas médico-legales (1-6). Con el uso incrementado de la cirugía por laparoscopia (mínimamente invasiva), la incidencia de este tipo de elementos ha disminuido en forma muy importante (7).

Reporte de Casos

Se presenta el reporte de casos de seis pacientes observados en un período de 10 años en una institución de Bogotá. Se obtuvo una incidencia de 0,1 por 1.000 casos, cinco de ellos de sexo femenino y con un rango de edad entre 20 y 50 años. Se presentó con mayor frecuencia en cirugía gineco-obstétrica. Cuatro de los seis casos correspondían a cirugías realizadas de urgencia (66,7%).

Casos 1 a 4: en cuatro pacientes de sexo femenino,cuyo síntoma cardinal fue el dolor abdominal persistente, con antecedentes de cirugía gineco-obstétrica (2 cesáreas, 1 histerectomía de urgencias y 1 histerectomía electiva) y luego de la realización de estudios paraclínicos, se sospechó la presencia de un cuerpo extraño, por lo cual fueron llevadas a cirugía, en la que se encontraron “compresomas” encapsulados. La evolución posoperatoria fue satisfactoria.

Caso 5: se trata de un paciente de sexo masculino a quien se le practicó laparotomía por presentar una herida en el abdomen por proyectil de arma de fuego, quien requirió, entre otros procedimientos, suturas vasculares (vena cava inferior y ligadura de la arteria gastroduodenal). Tenía el antecedente de una pancreatoduodenectomía por trauma años atrás. En las primeras 24 horas posoperatorias presentó estado de choque y requirió nueva intervención, en la cual se encontró una compresa olvidada. El paciente evolucionó satisfactoriamente.

Caso 6: se trata de una paciente de sexo femeninode 50 años de edad, que presentaba dolor abdominalconstante, de 20 días de evolución asociado a episodios eméticos (de contenido alimentario), melenas, palidez mucocutánea, sensación de llenura y fiebre (40ºC). Tenía como antecedente una colecistectomía realizada por laparotomía supraumbilical 8 meses antes. Además de los exámenes paraclínicos, se le practicaron, en su orden: tomografía y ecografía abdominales, endoscopia digestiva alta y, finalmente, (por interés académico) un estudio radiológico simple de abdomen. En la ecografía hepato-biliar se encontraron cambios posoperatorios de colecistectomía. La tomografía axial computadorizada con contraste fue reportada como normal, con “vesícula y vías biliares sin alteraciones” (contrario al antecedente de colecistectomía) (figura 1).

FIGURA 1 A, B, C Y D. Tomografía de abdomen con contraste, con evidencia de “masa” a nivel del hígado con pared bien definida, contornos nítidos, niveles hidroaéreos, espongiforme y signos de inflamación periférica. En la figura 1d se observa una imagen aumentada de intensidad que corresponde a material radiopaco.

En la endoscopia digestiva alta se observó lo que podría corresponder a un cuerpo extraño, por lo cual se le solicitó –por interés académico– una radiografía simple de abdomen que mostró una imagen radiopaca plegada en la línea media (material radiopaco de compresa), con lo cual se hizo el diagnóstico de cuerpo extraño. Fue sometida a cirugía (figura 2).

FIGURA 2. Radiografía simple de abdomen con imagen radiopaca plegada en la línea media.

En cirugía se encontró un síndrome pilórico por “compresoma”, el cual migró a través del duodeno y la pared gástrica distal desde el espacio subhepático, y una ulceración gigante en el antro, penetrada al hígado y a los tejidos vecinos. Se le practicó liberación de abundantes bridas, extracción del cuerpo extraño, antrectomía, gastroyeyunostomía más Y de Roux, duodenostomía con sonda y lavado de la cavidad (figura 3). La paciente evolucionó satisfactoriamente.

FIGURA 3. Úlcera gigante del antro causada por migración transmural del “compresoma” a través del estómago.

Discusión

La incidencia de los cuerpos extraños olvidados en abdomen es variable, aunque se estima entre 0,5 y 1 por 100 y 1 por 10.000 casos intervenidos; es inherente a los procedimientos invasivos cuyo riesgo hay que minimizar en beneficio de los pacientes (2-6,8-11). Aproximadamente, 80% de los cuerpos extraños olvidados en abdomen corresponden a compresas, gasas y campos quirúrgicos (“textilomas”) que contienen fibras de celulosa no asimilables por el cuerpo humano; son menos frecuentes los sistemas de drenaje y los objetos metálicos como tijeras, agujas, pinzas, etc. (figura 4).

FIGURA 4. Cuerpo extraño olvidado en la cavidad abdominal (pinza de Kelly).

Se observa mayor predominio en el sexo femenino (57%), con una mayor frecuencia en las cirugías del sistema digestivo (52%) (apendicectomías y colecistectomías), seguidas por las ginecológicas (22%) (histerectomías, cesáreas y resección de tumores de ovario, aunque en nuestra experiencia es la más frecuente), urológicas (10%), vasculares (10%), de tórax (7,4%) y por trauma (6%) (1,6,8,9,12-24). Los cuerpos extraños no son exclusivos del abdomen: pueden estar presentes en el muslo, donde causan edema, dolor, reacción perióstica y aumento de vasos sanguíneos, o simulan lesiones tumorales (25,26), en el tórax, donde producen dolor localizado y tos persistente no hemoptoica. en el sistema nervioso central y en el seno (24,27-31).

Fisiopatología

Los cuerpos extraños olvidados puede causar dos tipos de reacciones: 1) fibrosis aséptica con formación de adherencias y formación de cápsulas que termina en un granuloma, y 2) fibrosis exudativa que forma un absceso con colonización bacteriana o sin ella (26,27,32-34)

La secuencia de eventos que se presenta muestra: a las 24 horas, inflamación exudativa; del octavo al décimotercer día, inflamación granulomatosa que es un patrón distintivo de inflamación crónica, caracterizado por agregación de macrófagos activados que adquieren un aspecto de células escamosas agrandadas rodeadas por linfocitos, fibroblastos y tejido conjuntivo, cuya función es contener al agente agresor; estas células causan adhesión a los tejidos vecinos. Después de los 5 años, eventualmente pueden desintegrarse, calcificarse y, menos frecuentemente, osificarse (1,12,35,36).

El simple uso de los guantes (por su contenido de talco) o la presencia de materiales de sutura pueden causar reacciones inflamatorias al actuar como cuerpos extraños y producir adherencias (12,37) o granulomas que por suturas se presentan, aproximadamente, en 18% a 37% de los pacientes, según el tiempo de evolución, y se reabsorben en su mayoría con el material. Se han encontrado casos de granulomas intraperitoneales por aceite, cuando era utilizado para prevenir las adherencias y promover el peristaltismo (iniciado por Blake, en 1908); igualmente, granulomas por cálculos olvidados después de colecistectomía por laparoscopia (37-40).

Factores de Predisposición

Existen factores que aumentan el riesgo de olvidar un cuerpo extraño en la cavidad abdominal y generan complicaciones para el paciente, los cuales se relacionan con la cirugía, el cirujano, el personal auxiliar y el paciente (6,7,16,41-45).

Relacionados con la cirugía:

• De urgencias
• Prolongadas
• Realizadas en horas de la noche
• Sangrado importante durante la cirugía
• Cambios abruptos de planes o modificación de la técnica quirúrgica
• Uso indiscriminado del teléfono celular durante las intervenciones quirúrgicas

Relacionados con el personal auxiliar:

• Cambios de personal durante el acto quirúrgico
• Fatiga

Relacionados con el paciente:

• Sangrados importantes
• Alto índice de masa corporal

Aspectos Éticos y Médico-Legales

El potencial olvido de un cuerpo extraño es un evento adverso que puede causar muchas complicaciones, prevenibles si se utilizan medidas razonables y culturas de seguridad (7,41-43). Las causas más frecuentes de este tipo de errores médicos son la ausencia de trabajo en equipo, fallas en la comunicación interpersonal, valoración inadecuada del riesgo, ausencia de estándares de procedimientos quirúrgicos y de verificación o listas de chequeo. Igualmente, otras causas pueden ser aquéllas mencionadas previamente en este artículo. Se deben extremar las medidas de prevención para disminuir el riesgo de demandas del orden civil y penal por mala práctica.

Es importante mantener permanentemente una buena relación entre el médico y el paciente; de otra forma, no es posible el entendimiento por parte de éste del eventual suceso, además de nuestra constante preocupación por solucionar el problema. De esta manera, se podría disminuir la posibilidad de demandas al igual que, según las circunstancias en que haya sucedido el caso, los pacientes podrían entender que jamás habría intención de causarle daño, sino que, por el contrario, querer solucionarle su problema médico (44,45).

* Cirujano general, Universidad Nacional de Colombia; jefe, Departamento de Cirugía General, Hospital San Blas, E.S.E., Bogotá, D.C., Colombia; profesor adjunto, Universidad Nacional y Universidad Antonio Nariño, Bogotá, D.C., Colombia.
** Médico cirujano, Universidad El Bosque, Bogotá, D.C., Colombia.
***Estudiante de Medicina, Universidad Antonio Nariño, Bogotá, D.C., Colombia.