Cáncer Gástrico, Visión y Misión de un Cirujano Endoscopista

“Oración Rafael Casas Morales 2007”*

CIRO A. JURADO, MD**

He seleccionado el tema del cáncer gástrico por su importancia: mientras no se controle esta enfermedad seguirá siendo tema de preocupante actualidad y porque desde nuestro espacio tenemos la obligación profesional de cuidar la vida de nuestros pacientes y esta enfermedad está acabando con ella. Además, en el departamento de Norte de Santander tenemos una modesta experiencia que queremos compartir. Llama la atención el poco interés de las autoridades sanitarias por este problema, teniendo en cuenta que la vida es un derecho fundamental consagrado en nuestra Constitución Nacional.

Historia

Temible y fatal enfermedad que ataca a la humanidad desde sus comienzos; los primeros indicios sobre su existencia aparecen consignados en jeroglíficos y papiros del antiguo Egipto, 3.000 años a. C. Hipócrates, quien vivió en los años 460 a 370 a. C., describió por primera vez la enfermedad utilizando los términos carcinos y carcinoma, y habló de su grave pronóstico. Propuso una teoría carcinogenética en la cual planteaba que la enfermedad penetraba desde el exterior a través de la piel e infiltraba los tejidos y órganos internos. Galeno de Pérgamo (130-200 d. C.) coincidió con Hipócrates.

Al final del primer milenio (980-1037) apareció Avicena, el más eminente exponente de la medicina árabe del siglo XI, quien creó la Enciclopedia médica de Avicena o Canon de Avicena, compendio muy bien estructurado que incluía todo el conocimiento médico existente en la época de las civilizaciones griegas y del islam, donde se encuentra una posible descripción de cáncer gástrico.

La primera autopsia por esta enfermedad la hizo Antonio Benivieni en Italia, quien vivió entre los años 1443 y 1502. El cadáver era el de un pariente suyo llamado Antonio Bruno y la autopsia se realizó por razones de beneficio público. Se abrió el cadáver y se encontró que la abertura del estómago se había cerrado y que este órgano se había endurecido en la parte inferior, con el resultado de que nada podía pasar a través de él a los otros órganos y, así, la muerte fue la inevitable consecuencia.

La tradición nos cuenta que en Japón muchos miembros de la familia del shogún Tocugawa, que dominó el país en los siglos XVII, XVIII y XIX, fueron afectados por el cáncer gástrico. El fundador de la dinastía que unificó el Japón en 1615, el primer shogún Leyasu Tocugawa, murió de cáncer en 1616 y más recientemente, al comienzo de esta centuria, el famoso fundador de la compañía Mitsubishi, Yatarou Iwasaki, murió también de esta enfermedad. Muchos habitantes de China, Corea y otros países del área han encontrado la muerte ante este asesino implacable. Al principio, la evolución del tratamiento quirúrgico fue limitada debido a los conceptos filosóficos de la medicina tradicional. Sin embargo, después de 1916 los avances en la investigación del cáncer gástrico en Japón fueron vertiginosos. En el siglo XX, Japón y los países vecinos se convirtieron en líderes mundiales en su estudio. La primera gran revisión estadística sobre incidencia y mortalidad se llevó a cabo en Verona, Italia, en los años 1770 a 1839 y demostró que el cáncer gástrico era el más común y mortal.

La mayor derrota de Napoleón Bonaparte no fue en Waterloo en 1815, sino la que perdió con el cáncer gástrico y le causó la muerte en 1821 en Santa Helena. La autopsia fue practicada por Antonmarchi a petición del propio Napoleón para saber la causa de su enfermedad, ya que varios parientes suyos habían muerto por la misma causa. Su estómago estaba lleno de material oscuro y en su interior se encontró una lesión ulcerada de bordes indurados; el epiplón estaba indurado y los ganglios aumentados de tamaño.

El 9 de abril de 1879, Jules Emile Pean hizo la primera gastrectomía; su paciente falleció cuatro días después. El profesor Theodor Billroth realizó la primera gastrectomía subtotal exitosa el 22 enero de 1881 a la paciente llamada Theresa Heller de 43 años. La paciente sobrevivió cuatro meses y fue anestesiada por el Dr. Barbieri, quien utilizó una mezcla de cloroformo, alcohol y éter. En 1897 Karl Schlatter practicó en Zurich la primera gastrectomía total con esófago-yeyunostomía a la paciente Anna Zandis, mujer de 56 años de edad que falleció 14 meses después por una recurrencia del tumor. La primera gastrectomía subtotal por laparoscopia la practicó P. Goh en Singapur en 1992. Los .buenos resultados de estas intervenciones fueron conocidos rápidamente y se empezaron a replicar en todo el mundo (1-3).

En Colombia la primera gastroenteroanastomosis la hizo Emilio Robledo en Manizales, en 1908 (4), y la primera gastrectomía, Zolio Cuéllar Durán, profesor de cirugía de la Universidad Nacional, muy posiblemente en el Hospital San Juan de Dios de Bogotá, el 18 de agosto de 1909. Juan Bernardo Montoya Flórez llevó a cabo la primera gastrectomía en Medellín en 1917.

En Cúcuta, las primeras gastroenteroanastomosis las hicieron Jesús Mendoza Contreras y Fernando Troconis en 1918. En esta misma ciudad, en 1955, la primera gastrectomía la practicaron Mario Mejía y Félix María Conde Salcedo, nuestro inquebrantable amigo que tantas experiencias y gratos recuerdos nos dejó en la Asociación (4-6).

Millones de personas de todas las razas y todas las esferas sociales han sido afectadas por esta enfermedad y muchas vidas se han perdido por su culpa. Sigue siendo uno de los principales enemigos de la humanidad —y de los colombianos. Hombres ilustres como el papa Juan XXIII y Henry Ford, así como nuestros ex presidentes Misael Pastrana y Virgilio Barco, entre otros, han sido sus víctimas.

Definición

Se define como una enfermedad neoplásica localizada en las paredes del estómago, por debajo de la unión cardioesofágica. Es la primera causa de muerte por cáncer en Colombia, con 6.000 casos nuevos y 5.200 muertes anuales.

Incidencia Mundial

La incidencia mundial varía según países y regiones. En algunos, las tasas de morbilidad y mortalidad son altas, de 100 a 160 por cada 100.000 habitantes, y en otros, intermedias y bajas, de 10 ó 4 por 100.000 habitantes. Las mayores incidencias se encuentran en Japón, Corea, China, Rusia, Europa del este, Costa Rica, Chile, Colombia, Venezuela y Bolivia.

En 2006, en los Estados Unidos hubo 21.860 casos nuevos y 11.430 muertes; en el mundo, 870.000 casos nuevos y 650.000 muertes (7, 8).

Epidemiología

Parece existir una disminución de la incidencia mundial por motivos no muy bien establecidos, especialmente, de los tumores intestinales de localización distal. Esto puede estar relacionado con el mejoramiento de las condiciones de vida, de la conservación de alimentos y la refrigeración, y con la erradicación de Helicobacter pylori.

A pesar de todos los progresos científicos y tecnológicos, la letalidad se mantiene casi igual y en los últimos 20 años no se ha encontrado una mejoría significativa en la supervivencia. La excepción es Japón, país líder en el manejo de esta enfermedad (9).

Según Carlos Vicente Rada, director del Instituto Nacional de Cancerología, y el Instituto Agustín Codazzi, en los últimos años (hasta 2004) en Colombia, se presentaron en promedio 26.000 muertes anuales por cáncer, de las cuales, 5.200 correspondieron a cáncer gástrico.

La primera causa de muerte por enfermedad maligna es el cáncer de estómago, en hombres y mujeres; en los primeros, le siguen las neoplasias de pulmón, próstata e hígado y, en las mujeres, las de cuello uterino, mama y pulmón.

Las zonas con mayor incidencia son Nariño, Valle, Caldas, Antioquia, el altiplano cundiboyacence, Norte de Santander y Santander.

Mortalidad por Cáncer en Colombia

El aumento del cáncer en Colombia se refleja al comparar las cifras actuales con las de hace cuarenta años. En 1960 la mortalidad por cáncer en Colombia era de 3,7% y, en 2000, de 14,7%. Estas cifras pueden estar relacionadas con un mejor control de otras enfermedades que producen mortalidad infantil, como la diarrea y las enfermedades respiratorias, entre otras (10-12).

Carcinogénesis

Se han propuesto varios modelos de carcinogénesis. Para satisfacción y orgullo de los colombianos, el más aceptado mundialmente es el de nuestro ilustre compatriota, profesor Pelayo Correa, quien fue el primero en describir en forma magistral la historia natural del cáncer gástrico de tipo intestinal en sus estudios de La Unión, Nariño. En este modelo juega un papel central la bacteria H. pylori, redescubierta por Warren y Marchal en 1982, que tanta polémica ha generado, ha cambiado esquemas de tratamiento y nos ha dejado muchas enseñanzas.

Según su teoría, el cáncer gástrico surge de un proceso multifactorial y secuencial; se inicia como una gastritis superficial, gastritis crónica, atrófica, metaplasia intestinal, displasia (leve, moderada, grave) y, finalmente, cáncer.

En los primeros años, se producen alteraciones en la barrera mucosa y gastritis superficial. Luego, evoluciona debido a la acción de sustancias nocivas, entre las cuales se destacan los alimentos ahumados y con alto contenido de sal, de los factores genéticos y la infección por H. pylori. La potente ureasa de esta bacteria transforma la urea que se encuentra en el estómago en amonio, que lesiona la mucosa y, además, crea un medio ambiente alcalino propicio para su desarrollo; produce gastritis crónica atrófica acompañada de pérdida de masa parietal y metaplasia intestinal.

Esto disminuye la secreción de ácido clorhídrico y aumenta el pH gástrico que favorece el crecimiento y la proliferación de bacterias que convierten los nitritos y nitratos de la dieta en compuestos nitrosos, que son potentes mutágenos. La inflamación crónica también da lugar a daño celular epitelial, con la producción creciente de radicales libres y disminución de la producción de ácido ascórbico y de pepsinógeno. También, se presentan alteraciones en la secuencia de la estructura del ADN y defectos en la proteína P53, la cual controla los mecanismos de proliferación celular y se suprimen estos mecanismos. En resumen, se presenta una secuencia de mutágenos, radicales libres, proteína P53 defectuosa, oxidación y disminución de los factores protectores, y se crea un entorno ideal para la carcinogénesis.

Alteraciones Moleculares en la Carcinogénesis Gástrica

La conversión de una célula gástrica normal en un tumor es un proceso lento y gradual, en el cual se presentan múltiples cambios moleculares acumulativos. Estos cambios incluyen mutaciones, amplificación o expresión exagerada de oncogenes, como el K ras, el c erb B2, el Ksam, el C met y el c myc; también, alteraciones estructurales del ADN, proteína P53 defectuosa, falta de control de la proliferación celular, inactivación de genes supresores de tumor (como el p53, el APC, DCC y RBI) e inestabilidad o alteraciones de los microsatélites, como pérdida de heterocigotos, en una o más regiones cromosómicas.

Hoy en día, estos aspectos moleculares permiten dar una explicación a la secuencia de cambios histopatológicos y endoscópicos propuestos en el modelo carcinogenético de Pelayo Correa. En el cáncer de tipo intestinal, cada paso en la cascada corresponde a una alteración molecular específica en el genoma; igualmente, en el cáncer de tipo difuso ya existen propuestas de modelos carcinogenéticos basados en esta serie de alteraciones moleculares genómicas (13-18).

Clasificación

La literatura reciente ha abandonado los esquemas de clasificación histológica, innecesariamente complejos, y actualmente se usa la clasificación simple de Lauren. En ella, los tumores se designan como de tipo intestinal o difuso, y se correlacionan con la supervivencia, los aspectos epidemiológicos y el tratamiento. Según la Sociedad Japonesa de Endoscopia, el cáncer se clasifica como incipiente o avanzado y, según la Sociedad Internacional de Endoscopia, se usa la estadificación TNM (19).

Factores de Riesgo

Además de los factores de riesgo conocidos, como el consumo de alimentos salados y ahumados, el sedentarismo, la deficiente ingestión de verduras y frutas, la infección por H. pylori, la deficiencia de cuidados sanitarios, el estrato socioeconómico bajo y los factores genéticos, existe uno poco conocido que es el consumo de la sustancia llamada “ptaquiloside”, un componente tóxico para los humanos.

En un estudio epidemiológico realizado por investigadores en Mérida, Venezuela, donde existe una
alta tasa de incidencia de cáncer gástrico, se halló una correlación entre su incidencia y la presencia de un helecho macho llamado Pteridium aquilinum. Éste contiene un componente tóxico para los humanos, el ptaquiloside. En el estudio, los investigadores lo hallaron en la leche del ganado bovino, que se alimentaba en praderas donde abundaba este helecho, y observaron que el riesgo de adquirir cáncer gástrico era 3,6 veces superior en las tierras altas, donde este helecho abunda, en comparación con el estado vecino de control. En Costa Rica, también, se adelantaron investigaciones similares (20,22).

* Conferencia dictada durante el XXXIII Congreso Nacional Avances en Cirugía en agosto de 2008 en la ciudad de Cartagena.
** Cirujano honorario, Hospital Universitario Erasmo Meoz, Cúcuta.