Manejo del Nódulo Tiroideo, Extensión de la Cirugía

La menor cirugía recomendada para los pacientes con nódulos tiroideos es la lobectomía con istmectomía, con la excepción de una lesión limitada al istmo, cuando se puede recomendar la escisión simple del nódulo dejando los dos lóbulos. Cuando el diagnóstico no se ha realizado antes de la cirugía o en los casos sospechosos de lesiones benignas, en los que la posibilidad de neoplasias malignas no se ha excluido, el espécimen generalmente es examinado con cortes por congelación para determinar la necesidad de una cirugía más extensa en ese momento; una excepción a esta práctica puede ser la presencia de neoplasias foliculares, que caen dentro de la categoría de lesiones sospechosas cuando los resultados de los cortes por congelación no permiten obtener información adicional (58,59).

La necesidad de una tiroidectomía total en presencia de malignidad es controversial; sin embargo, algunos investigadores recomiendan la tiroidectomía total como el procedimiento de elección en los pacientes con neoplasias bien diferenciadas; otros reservan la tiroidectomía total o casi total para los pacientes de alto riesgo. Hay consenso en que a los pacientes que se encuentran en los grupos de alto riesgo se les debe practicar una tiroidectomía total (60). No obstante, muchos investigadores sugieren un manejo similar en los pacientes de bajo riesgo: la ventaja de una tiroidectomía total debe ser valorada contra el riesgo de una lesión del nervio laríngeo recurrente e hipoparatiroidismo, la cual se incrementa cuando es realizada por cirujanos poco expertos (61). Debe considerarse sin embargo, que la tiroidectomía puede presentar complicaciones en 0,2 a 6,9% de los casos, dependiendo de la extensión de la resección y de la experiencia del equipo quirúrgico.

Conclusiones

Los nódulos tiroideos son una patología frecuente en la población general; se estima su presencia mediante el examen físico entre 3,2% y 4,2% de los pacientes y de 27% a 67% con las técnicas de imagen, como la ecografía.

Es importante señalar que la mayoría de los nódulos tiroideos son de naturaleza benigna y sólo un pequeño porcentaje de ellos (5% a 15%) corresponde a tumores malignos (carcinomas); en estos últimos, el tratamiento inicial de elección es la resección del tumor. Dada la alta prevalencia de los nódulos tiroideos, su baja frecuencia de malignidad y considerando la morbilidad y los costos asociados a la tiroidectomía, es indispensable contar con buenas técnicas de diagnóstico. En la actualidad, la herramienta diagnóstica fundamental en el diagnóstico diferencial del nódulo tiroideo es la biopsia por aspiración con aguja fina, que permite establecer un diagnóstico a través del análisis citológico de la muestra, con cifras de sensibilidad de 65% a 98% y especificidad de 72% a 100% para el diagnóstico de neoplasia maligna.

Sin embargo, la biopsia por aspiración con aguja fina tiene algunas limitaciones, entre ellas la necesidad de contar con una muestra con celularidad adecuada y recurrir a un citólogo de experiencia para el análisis de la muestra. En algunos casos (3% a 17%), pese a una adecuada técnica, la muestra obtenida es insuficiente o no concluyente para el diagnóstico. Los hallazgos citológicos pueden ser inespecíficos, especialmente en el caso de las neoplasias foliculares tiroideas, en las que la biopsia por aspiración con aguja fina no permite diferenciar el adenoma del carcinoma folicular. La frecuencia de procesos malignos de estos nódulos informados como “sospechosos” es de sólo 12% a 24% en las distintas series.

La ecografía, sin duda, es el estudio por imágenes más sensible en cuanto a patología tiroidea se refiere, ya que demuestra nódulos menores de 1 cm en personas mayores. No existe ningún examen no invasivo para distinguir un nódulo benigno de un carcinoma, no se puede diferenciar ni con el examen físico, ni imágenes ni exámenes bioquímicos. Raramente hay signos de invasión (parálisis de cuerdas vocales) o metástasis (linfadenopatías cervicales) o historia familiar en casos de carcinoma medular que aumente las probabilidades de que un nódulo sea un carcinoma. La calcitonina sérica está elevada en todos los pacientes con carcinoma medular tiroideo aunque este tipo de carcinoma es raro.

Finalmente, es recomendable mantener una comunicación estrecha entre el cirujano y el patólogo con la finalidad de afinar el diagnóstico citológico, así como también para desarrollar una experiencia conjunta que permita los mejores resultados para los pacientes con este tipo de enfermedad.

Thyroid Nodule Management: a Literature Review

Abstract

Thyroid nodules are frequent and mostly benign. Objective of clinical examination is to try to define if the nodule is malignant. A variety of diagnostic studies are available to the physician, but fine needle aspiration is considered the method of reference in the evaluation of a thyroid nodule. Echography is recommended to guide the fine needle aspiration, especially in the case of small, incidental, or partially cystic nodules in which the initial fine needle aspiration yielded insufficient material.

When dealing with benign nodules, follow-up should be periodic every six or twelve months, including thyrotropin serum levels, careful examination of the neck, and fine needle aspiration when the nodule exhibits increase in size or any other suspicious sign. In functioning benign nodules, treatment with 131 iodine is considered the treatment off choice, although surgery is an alternative, especially when the nodule is of large size or partially cystic, or if the patient is of young age. It is also the treatment of choice when thyrotropin levels are diminishing or there is associated hyperthyroidism, because of the effects on bones and the cardiovascular system.

For benign non-functioning nodules there is clinical recommendation for prescribing levothyroxin, although this therapy is considered when thyrotropin levels are suppressed, in patients older than 60 years, or in postmenopausic women. When using levothyroxin, one should periodically determine serum thyrotropin levels.

Key words: thyroid nodule, thyroid function tests, diagnosis, biopsy, fine-needle, ultrasonography, surgery.

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Correspondencia
AUDEL PEDROZA BALLESTEROS, MD
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