Estrangulación Gástrica por Vólvulo, Discusión

El diafragma es una estructura que separa la cavidad torácica de la abdominal, formada por una parte muscular y otra tendinosa. Hay un triángulo que carece de fibras musculares, conocido como el triángulo de Bochdalek, más frecuente del lado izquierdo (2). Este tipo de hernia fue descrita por primera vez en 1848, por el checo Vincent Alexander Bochdalek (profesor de anatomía de la Universidad de Praga). Es la hernia diafragmática congénita más frecuente en recién nacidos, pero es poco común en adultos. En neonatos se acompaña de insuficiencia respiratoria grave secundaria a hipoplasia pulmonar y déficit del agente tensioactivo pulmonar; por el contrario, en los adultos, suele ser asintomática o con predominio de la sintomatología digestiva.

Su diagnóstico es incidental en el 0,17% de los estudios de tomografía computarizada y la edad media de presentación es de 66 años (14,15). Esta hernia carece habitualmente de saco herniario, a diferencia de la hernia de Morgagni o la de Larrey, que están prácticamente siempre provistas de saco peritoneal (2, 14-16).

El contenido herniario suele corresponder a grasa y epiplón en el 73% de los casos y en el 27% a órganos sólidos o entéricos: intestino delgado, estómago, colon y bazo; otras vísceras mucho menos frecuentes son el riñón, el páncreas y el hígado (del lado derecho) (2, 14,15).

Las hernias de Bochdalek sintomáticas son de tratamiento quirúrgico por el riesgo de complicaciones en su evolución, como necrosis y estrangulación (como en este paciente), perforación, fístula, oclusión y muerte súbita (17-19). La mortalidad registrada en adultos es excepcional.

En el examen físico se suele apreciar taquipnea, con desplazamiento de la tráquea a la derecha, y la palpación abdominal suele ser normal. Se han reportado, aproximadamente, 100 casos en la literatura mundial de hernia de Bochdalek con estrangulación gástrica (20). Los estudios radiológicos permiten el diagnóstico preoperatorio preciso de la hernia de Bochdalek (14). El tratamiento quirúrgico se realiza por abordaje abdominal (es el más utilizado) o torácico, con la reducción del contenido herniario; la resección del saco sólo se hace en 10 a 15% de los casos (2) y el cierre del defecto diafragmático puede hacerse con material protéstico o sin él.

Strangulation of Stomach in Volvulus

Abstract

Objective. To report a case of gastric strangulation in secondary volvulus due to Bochdalek hernia in an adult patient.

Introduction. Congenital diaphragmatic hernia occurs in approximately 1 in 3,000 births, and Bochdalek hernia (the most frequent type) in 1 in 5,000 births. Bochdalek hernia is extremely rare in adults, with an incidence not higher than 10% of the total of congenital diaphragmatic hernias. Gastric volvulus is an infrequent entity, generally associated with diaphragmatic hernia. There have been about 100 cases of strangulation secondary to Bochdalek hernia reported in the literature.

Clinical case. Firty one year-old man presenting with intense abdominal pain, associated with vomiting, absence of stools, abdominal distension, diminished bowel sounds, and tenderness over the epigastrium and hypogastrium. Radiographs of chest and abdomen revealed a diaphragmatic hernia; there was no history of trauma. Because of signs of peritoneal irritation, he was submitted to exploratory laparotomy; necrosis of the stomach was found, due to the hernia. Subtotal gastrectomy was performed with a Roux en-Y reconstruction and diaphragmatic hernorraphy and chest tube rainage, without the use of mechanical sutures. Postoperative recovery was satisfactory.

Key words: stomach volvulus, hernia, diaphragmatic, surgery.

Referencias

1. PURI P, WESTER T. Historical aspects of congenital diaphragmatic hernia. Pediatr Surg Int. 1997;12:2-3, 95-100.
2. SCHUMPELICK M, STEINAU G, SCHLÜPER I, PRESHER A. Surgical embriology and anatomy of the diaphragm with surgical applications. Surg Clin North Am. 2000;80:213-39.
3. GROSS RE. Congenital hernia of the diaphragm. Am J Dis Child. 1946;71:579-92.
4. RODRÍGUEZ-HERMOSA J, PUJADAS M, RUIZ B, GIRONES J, ROIG J, FORT E, HOMBRADOS M, CODINA-CAZADOR A. Hernia diafragmática de Bochdalek en el adulto. Cir Esp. 2004;76:191-4.
5. SURANDA G, DEEPAK S, LALIT R, SANJEE K. Late presentation of congenital Bochdalek hernia. Indian J Anaesth. 2005;49:499-56.
6. WENSTROM KD, WEINER CP, HANSON JW. A five-year statewide experience with congenital diaphragmatic hernia. Am J Obstet Gynecol. 1991;165:838-42.
7. LANGHAM MR JR, KAYS DW, LEDBETTER DJ, FRENTZEN B, SANFORD LL, RICHARDS DS. Congenital diaphragmatic hernia: epidemiology and outcome. Clin Perinatol. 1996;23:671-88.
8. KIRKS DR. Practical pediatric imaging. Second edition. Boston: Little, Brown and Company; 1991. p. 1099.
9. OSEBALD WR, SOPRE RT. Congenital posterolateral hernia put to fancy. Am J Surg. 1976;131:748-54.
10. RATLIFF R, AYES F. Hernia diafragmática traumática crónica y sus complicaciones. Presentación de 6 casos. Univ Nac Aut Hon. 2000;55:140-5.
11. SOLA A, URMAN J, editores. Cuidados intensivos neonatales. Fisiopatología y terapéutica. Tercera edición. Buenos Aires: Científica Interamericana; 1988;694
12. HÜTTL T, LANG R, MEYER G. Long-term results after laparoscopic repair of traumatic diaphragmatic hernias. J Trauma. 2002;52:562-6.
13. KATKHOUDA N, MAVOR E, ACHANTA K, FRIEDLANDER M, GRANT S, ESSANI R, et al. Laparoscopic repair of chronic intrathoracic gastric volvulus. Surgery. 2000;128:784-90.
14. MULLINS ME, STEIN J, SAINI SS, MUELLER PR. Prevalence of incidental Bochdalek´s hernia in a large adult population. AJR. 2001;177:363-6.
15. CAMPS I, GARCÍA-CUYÁS F, GUERRERO Y, PIÑOL M, ALBERO J, BROGGI MA, et al. Tratamiento por vía laparoscópica de la hernia de Bochdalek. Cir Esp. 2002;72(Suppl.2):178.
16. RODRÍGUEZ JL, TUCA F, RUIZ B, GIRONES J, ROIG J, CODINA A, et al. Hernia diafragmática de Morgagni-Larrey en el adulto: análisis de 10 casos. Gastroenterol Hepatol. 2003;26:535-40.
17. ECHENIQUE M. Hernia de Bochdalek del adulto. Rev Esp Enferm Dig. 2002;94:168-9.
18. BUFANDA L, LARRUCEA I, RAMOS F, MUÑOZ C, SÁNCHEZ A, FERNÁNDEZ I. Bochdalek´s hernia in adults. J Clin Gastroenterol. 2001;32:155- 7.
19. KANAZAWA A, YOSHIOKA Y, INRI O, MURASE J, KINOSHITA H. Acute respiratory failure caused by an incarcerated right-sided adult Bochdalek’s hernia: report of a case. Surg Today. 2003;32:812-5.
20. SALACIN S, ALPER B, CEKIN N, GULMEN NK. Bochdalek hernia in adulthood: a review and autopsy case report, J Forensic Sci.1994;39:1112-6.

Correspondencia:
CRISTIAN GÓMEZ PAREJA, MD
Correo electrónico: crisgopa7@yahoo.es
Bogotá, Colombia.