Apendicectomía Laparoscópica: Modelo de Programa Ambulatorio

DICK MANRIQUE MANSILLA, MD*, HELARD AQUINO MÁRQUEZ, MD**, EMILIO GARRO MONTORO, MD* **

Palabras clave: apendicitis, apendicectomía, laparoscopía, procedimientos quirúrgicos ambulatorios.

Resumen

Objetivo: el presente estudio se realizó con el propósito de identificar los resultados de la apendicectomía laparoscópica desarrollada con egreso ambulatorio en diversas instituciones privadas de Lima. Se valoró la morbilidad postoperatoria y las tasas de hospitalización y rehospitalización no programadas, analizando sus causas.

Materiales y métodos: se llevó a cabo un estudio retrospectivo, de corte transversal y descriptivo (marzo de 2001 a febrero de 2006) de 79 pacientes programados para apendicectomía laparoscópica en régimen ambulatorio. En todos los casos el diagnóstico preoperatorio fue de apendicitis aguda no perforada y recibieron atención quirúrgica de urgencia. Todos cumplieron los criterios de inclusión de un programa de cirugía mayor ambulatoria diseñado para este fin. Se consideraron como pacientes ambulatorios a los que tuvieron estancia hospitalaria menor de 12 horas, de corta estancia a los que permanecieron en la institución entre 12 y 24 horas e ingreso hospitalario cuando la estancia fue superior de 24 horas, independientemente de que la cirugía fuera realizada durante el día o la noche.

Resultados: la edad media fue de 34,5 ± 4,1 años (rango: 13 a 72 años) con predominio del sexo masculino (61,5%). El tiempo operatorio fue de 46,5 ± 14 minutos (rango: 25 a 90 minutos). Cincuenta y siete pacientes (72,2%) tuvieron una estancia menor de 12 horas, 15 (19%) entre 12 y 24 horas y 7 (8,8%) superior a 24 horas (rango: 24 a 48 horas).

Tras ser dados de alta, en el grupo ambulatorio hubo 2 reingresos, uno por omalgia intensa y otro por náuseas y vómitos postoperatorios (tasa de readmisión de 2,5%). En este grupo el alta ocurrió entre 6 y 10 horas después de haber finalizado la cirugía. No hubo readmisiones en el grupo de corta estancia pero sí hubo una en el grupo con ingreso hospitalario (tasa de readmisión de 1,2%).

En el grupo con corta estancia, los motivos de hospitalización no programada fueron: náuseas y vómitos postoperatorios, 4; dolor postoperatorio, 3; motivos administrativos, 4; rechazo de regresar a su domicilio, 2, y por retención urinaria, 2. En el grupo con ingreso hospitalario los motivos de hospitalización no programada fueron: dolor postoperatorio, 2; motivos de carácter administrativos, 1, y por observación médica, 4. No hubo conversiones a laparotomía ni mortalidad.

Discusión: la apendicectomía laparoscópica es un procedimiento que podría ser incluido con éxito en un programa de cirugía ambulatoria para casos seleccionados de apendicitis aguda, de manera segura y con baja morbilidad para el paciente; sus buenos resultados dependen de una adecuada selección de los pacientes, técnica laparoscópica minuciosa, tiempo operatorio corto, profilaxis antibiótica y antiemética, anestesia general con mínimo uso de opiáceos y un esquema de analgesia preventiva multimodal.

Introducción

La apendicectomía por apendicitis aguda es considerada como el procedimiento quirúrgico más frecuentemente realizado en los servicios de urgencias de todo el mundo. En la actualidad, la apendicectomía constituye cerca del 1% de todas las operaciones quirúrgicas hechas en los Estados Unidos, con una frecuencia cercana a 500.000 por año (1). Durante más de un siglo, la apendicectomía clásica se constituyó como el procedimiento de elección para el tratamiento de la apendicitis aguda, y si bien ha habido cambios en las vías de abordaje, manejo del muñón y de la herida operatoria, uso de drenes e, incluso, en la forma de administración de los antibióticos, su seguridad y baja morbimortalidad han sido consideradas como sus características principales (1).

La cirugía laparoscópica, tras un periodo inicial de aprendizaje y de validación de su eficacia, ha tenido uno de los avances más espectaculares de la cirugía del siglo XX y el desarrollo de la apendicectomía laparoscópica nos permite describirla en la actualidad como una técnica segura, eficaz y con los grandes beneficios de la cirugía mínimamente invasiva.

La cirugía mayor ambulatoria, con sus reconocidas ventajas, ha experimentado en estos últimos años un crecimiento vertiginoso, debido no sólo al desarrollo de métodos de cirugía endoscópica que asocian el concepto de mínima invasividad con la disminución del impacto del trauma quirúrgico y que hacen que el paciente tolere de manera adecuada los desplazamientos tempranos y el manejo domiciliario del periodo de recuperación, sino, además, al desarrollo en el campo de la anestesia de nuevos agentes anestésicos endovenosos, analgésicos de última generación, aparición de la máscara laríngea, progresos en la vigilancia directa o instrumental de la profundidad de la anestesia (Bispectral index, BIS), entre otros, que hacen que el proceso de recuperación posterior a la anestesia sea sumamente breve (2).

Todos estos progresos recientes en las técnicas quirúrgicas y anestesiológicas, nos llevó a plantear la posibilidad de realizar la apendicectomía laparoscópica mediante cirugía ambulatoria, basados en criterios de selección que estableció previamente el autor en un plan piloto. El presente estudio expone la experiencia de los autores durante un periodo de 5 años en la implantación de un programa de cirugía mayor ambulatoria para casos seleccionados de apendicitis aguda, con el objetivo de evaluar sus resultados.

Materiales y Métodos

Durante el periodo de estudio (marzo de 2001 a febrero de 2006) se practicaron 88 apendicectomías laparoscópicas con sospecha preoperatoria de apendicitis aguda no perforada, en diferentes instituciones privadas de Lima.

A todos los pacientes se les realizaron exámenes preoperatorios que estuvieron destinados a la confirmación del diagnóstico de apendicitis aguda o que tuvieron una indicación específica identificada en la evaluación inicial. Se hizo una valoración preanestésica, en la que se evaluó el estado fisiológico del paciente según la clasificación propuesta por la American Society of Anesthesiologists (ASA) (3) (tabla 1) y se informó al paciente lo relacionado con el plan anestésico.

Asimismo, se les informó la posibilidad de una estancia ambulatoria y se obtuvieron los consentimientos informados.

Se admitieron para el procedimiento ambulatorio a todos los pacientes que cumplieron los siguientes criterios de inclusión: 1) diagnóstico preoperatorio de apendicitis aguda no perforada; 2) cuadro clínico con un tiempo de evolución no mayor de 48 horas; 3) estado funcional ASA 1 ó 2; 4) vivir en el área metropolitana de Lima; 5) consentimiento informado específico para el manejo ambulatorio, tras ser informado sobre las características y recomendaciones del procedimiento (tabla 2).

Los criterios de exclusión fueron: 1) sospecha preoperatoria de apendicitis perforada, que incluyeran masa apendicular o peritonitis; 2) estado funcional ASA 3, 4, 5 ó 6; 3) imposibilidad de comunicación telefónica en el postoperatorio, condiciones inadecuadas de vivienda, carencia de soporte familiar antes y después del procedimiento ambulatorio y retardo mental o psicocomotriz; 4) contraindicaciones absolutas para cirugía laparoscópica (tabla 3).

Se consideraron como procedimientos ambulatorios a los pacientes que tuvieron una estancia hospitalaria menor de 12 horas, independientemente de que la cirugía hubiera sido realizada durante el día o la noche; como corta estancia, a los que permanecieron en la institución entre 12 y 24 horas, y como ingreso hospitalario a los que tuvieron una estancia superior a 24 horas.

En el preoperatorio inmediato, se administró profilaxis antibiótica en dosis intravenosa única con 1,5 g de ampicilina-sulbactam o la asociación antibiótica de gentamicina (2 mg/kg) y metronidazol (10 mg/kg). Antes de iniciar la cirugía, los pacientes recibieron un esquema de analgesia preventiva multimodal consistente en la administración de un antiinflamatorio no esteroide por vía intravenosa al inicio de la inducción anestésica (200 mg de clonixinato de lisina, 100 mg de ketoprofeno o 40 mg de parecoxib), así como infiltración previa de los puertos de entrada con bupicacaína al 0,5%.

Se utilizó anestesia general en todos los casos, la mayoría con un anestésico inhalado de acción breve, como el sevoflurano, y en otros con anestesia intravenosa total con propofol tanto para la inducción como para el mantenimiento de la anestesia. El tipo de anestésico usado dependió de la preferencia del anestesiólogo y de las facilidades para administrar el anestésico, por ejemplo, disponibilidad del anestésico y vaporizador. No se usó óxido nitroso.

Durante el procedimiento anestésico se recomendó disminuir en lo posible la dosis de analgésicos opiáceos y evitar su administración en los minutos finales de la cirugía. En la gran mayoría se usó el fentanilo, pero en los últimos casos se emplearon opiáceos de última generación como el remifentanilo. Se utilizó un protocolo de prevención de las náuseas y vómitos postoperatorios que consistió en una hidratación adecuada con 20 ml/ kg de líquidos intravenosos y la administración profiláctica de un antiemético intravenoso al finalizar la cirugía (10 mg de metoclopramida). La utilización profiláctica del antiemético no se indicó cuando se usó anestesia intravenosa total con propofol.

FIGURA 1. Distribución de los trocares con vía de acceso suprapúbico.

La cirugía laparoscópica siempre fue practicada a cabo por dos cirujanos expertos y la descripción de la técnica operatoria fue como sigue: el procedimiento se llevó a cabo con el paciente en posición supina con los brazos pegados a ambos lados del cuerpo. Para tener una buena visión del campo quirúrgico y evitar yatrogenias durante la punción de los trocares, la vejiga se vació espontáneamente en el preoperatorio inmediato con el fin de evitar el uso de una sonda vesical. El monitor de video se colocó a la derecha del paciente y el equipo de cirujanos a la izquierda del mismo. En esta posición el cirujano principal operó con ambas manos y el cirujano ayudante manejó el laparoscopio. El neumoperitoneo se obtuvo usando la técnica cerrada a nivel umbilical y se insufló el abdomen con dióxido de carbono hasta alcanzar una presión de 12 mm Hg. Para la colocación de los puertos de entrada, se usó la técnica de abordaje suprapúbico (figura 1), que consiste en la introducción de un primer trocar de trabajo de 10 mm (T1) a nivel umbilical, por donde ingresa inicialmente un laparoscopio de 30º (figura 2); luego, bajo visión directa se insertaron otros dos trocares a nivel suprapúbico: un trocar izquierdo (T2) de 10 mm y un trocar derecho (T3) de 5 ó 10 mm.

FIGURA 2. Introducción inicial del laparoscopio con ángulo de 30° por T1

Se procedió a efectuar una inspección general de la cavidad abdominal y una vez que se decidió llevar a cabo la apendicectomía laparoscópica, se cambió la posición del laparoscopio hacia el puerto de entrada suprapúbico izquierdo (T2) y se colocó al paciente en posición de Trendelenburg lateralizado hacia la izquierda, permitiendo visualizar mejor el ciego y el apéndice cecal (figura 3). El puerto de entrada umbilical (T1) se utilizó como trocar de trabajo principal, por el que se introdujo el instrumental de disección, la engrapadora, la cánula de aspiración e irrigación y el bipolar. El puerto de entrada suprapúbico derecho (T3) fue manejado también por el cirujano principal con su mano izquierda, por donde se introdujo una Babcock de 5 ó 10 mm que sujetó y movilizó el apéndice cecal. La disección del mesoapéndice se hizo con coagulación bipolar o con una combinación de coagulación monopolar y clip. La base apendicular se ligó colocando una endoligadura proximal y distal de poliglactina (Vicryl®) o lactómero (Polisorb®) y seccionando entre ellas, o una combinación de endoligadura proximal y clip distal, y menos frecuentemente se usó ligadura intracorpórea. Se esterilizó el muñón apendicular con breves descargas del electrocauterio y se retiró el apéndice embolsado por el trocar suprapúbico izquierdo (T3) o umbilical (T1). Al finalizar la cirugía se hizo un aspirado del dióxido de carbono con cánula de aspiración, asociado a la compresión suave y gentil de todo el abdomen. Se practicó un cierre de la aponeurosis de los orificios de 10 mm con una sutura absorbible y la piel con una sutura no absorbible monofilamento o cinta adhesiva cutánea.

FIGURA 3. Obsérvese el cambio de posición del laparoscopio de T1 a T2.

Concluido el acto operatorio, tras la extubación, el paciente se trasladó a la unidad de recuperación postanestésica con la vigilancia y supervisión del personal de anestesia y enfermería, donde se mantenía monitorizado; se realizó la reposición hídrica con cristaloides y se valoró el grado de dolor postoperatorio según escala visual analógica de 0 a 10 (0, ausencia de dolor y 10, máximo dolor imaginable). En caso de dolor moderado (escuela visual análoga>5) se administró analgesia de rescate con alguno de los antiinflamatorios no esteroideos ya descritos. Nunca se usaron opiáceos en el postoperatorio. Cuando los pacientes cumplían los criterios de Aldrete modificados, no tenían náuseas, vómitos ni dolor importante, eran trasladados a su habitación donde iniciaban la ingestión de líquidos claros “a tolerancia” unas 4 a 6 horas de finalizada la anestesia y, en forma paralela, la deambulación precoz. En los casos que se presentaron náuseas y vómitos postoperatorios, se administró una dosis intravenosa de 10 mg de metoclopramida o 4 mg de ondasetrón.

El paciente fue dado de alta según los criterios del sistema de cuantificación para el alta postanestésica y salió a su domicilio con un instructivo escrito sobre los cuidados postoperatorios en casa y contenía recomendaciones sobre la dieta, manejo del dolor, actividad física, cuidados de la herida quirúrgica y signos de alarma como náuseas y vómitos postoperatorios persistentes, dolor postoperatorio que no cedía con los analgésicos prescritos, distensión abdominal importante, fiebre o sangrado de algunas de las heridas quirúrgicas. El paciente fue contactado telefónicamente dentro de las primeras 24 horas de la intervención por el cirujano tratante, quien se encargó de evaluar la evolución del paciente y la aparición de signos de alarma o cualquier otra complicación.

El control clínico rutinario se hizo en el consultorio a los tres, siete y treinta días del postoperatorio. Se pudo establecer otros controles si hubo indicación clínica para ello.

* Cirujano general, Torre de Consultorios Clínica San Borja y Hospital de Emergencias José Casimiro Ulloa, Lima, Perú.
** Cirujano general, Clínica Santa María y Hospital Nacional Cayetano Heredia, Lima, Perú.
***Anestesiólogo, Clínica Santa María, Lima, Perú.